自愿退合申请.docx

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2020-09-15 发布于未知
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学海无涯自愿退合申请内黄县新农合办公室：我是乡镇村人，身份证号是，医疗证号是，因需将原在我村所缴新农合自愿退出，不要求退还参合费用，从自愿退合之日起所发生的一切医疗费用自行承担，与内黄县新农合无任何关系。特此申请。村委会盖章签字乡镇卫生院盖章签字申请人：村委会盖章签字乡镇卫生院盖章签字乡镇卫生院监管人乡镇卫生院监管人员签字 1