食物中毒事件报告登记表.docxVIP

食物中毒事件报告登记表 报告人姓名 联系电话 报告人工作单位 联系地址 事件发生单位 详细地址 发生单位负责人姓名 联系电话 发生时间 发病人数 就诊人数 就诊医院 进餐人数 进餐时间 死亡人数 可疑食品 （选择打√或填写具体描述）1.恶心 2.呕吐（ 次/ 天） 3.腹痛 腹泻（ 次/ 天） 5.头痛 6.头晕 7.发热（ ℃） 8.脱水 9. 主要临床表现 抽搐 10.青紫 11.呼吸困难 12.昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：①洗肉水样 ②米泔水样 ③糊状 ④其他 其他症状： 临床诊断： 主要治疗措施： 救治情况（必要时） 用药情况： 治疗效果： 其他事项： 处置情况记录 接报人签字 记录时间 需告知报告人或发生单位保护好现场，留存病人粪便、呕吐物、 剩余食物及盛装或加工可疑食物的容器、工用具等以备采样。 案件来源登记表 （ ）食药监 食 案源〔 2016〕 号 案件来源：□监督检查 □投诉 / 举报 □上级交办 □下级报请 □监督抽验 □移送 □其他 当事人： 地址 : 邮编： 法定代表人（负责人） / 自然人 : 联系电话 : 法定代表人（负责人） / 自然人身份证号码： 登记时间： 2016 年 月 日 时 分 基本情况介绍： xx 医院报告，该院 xx 科当天收治 XX位患者，出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，疑似食物中毒。接到报告后，我局当即致电区食安办，并 前往调查。经查， XX名住院患者 XX年 XX月 XX日中午在 XX饭店就餐后，陆续出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等相似的不适症状。执法人员检查该餐馆，对其 进行查封，对留样食品取样，疾控中心对患者呕吐物、排泄物进行检验，并开展流行病学调查。 附 件： 1、XX医院报告记录； 、现场检查笔录 、 XX 餐馆《营业执照》复印件 记录人： 2016 年 月 日 处理意见： 请 XX、XX会同卫生部门依法调查处理。 负责人： 2016 年 月 日 食品药品行政处罚文书 询问调查笔录 第 1 页 , 共 2 页 案 由： XX 饭店涉嫌引起疑似食物中毒案 调查地点： XX 地点 XX饭店 被调查人： 职务： 民族： 身份证号： 工作单位： 联系方式： 地址： 调查人： 记录人： 监督检查类别： 调查时间： 年 月 日 时 分 至 时 分 我们是 大庆市萨尔图区市场监督管理局 的执法人员 、 ，执法证件 名称、编号是： 《行政执法证》 ，请你过目。 问：你是否看清楚？ 答：你们的执法证我看过了，没有疑义。 我们依法就 你单位疑似食物中毒 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调 查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避： （ 1）系当事人或当事人的近亲属； （ 2）与本案有直接利害关系； （ 3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。 问：你是否申请调查人员回避？ 答：不申请回避。 问：你有如实接受调查的法律义务， 如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任， 你是否明白？ 答：明白，我会如实回答调查询问。 调查记录： 问：请你介绍下自己的姓名、性别、年龄、职务？ 答： 问： 答： 问： 答： 以上笔录我看过，与本人所述一致。 被调查人签字： 执法人员签字： 、 年 月 日 年 月 日 注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。 食品药品行政处罚文书 现场检查笔录 第 1 页 , 共 1 页 检查事由： 石家庄市永盛堂药店销售复方丹参滴丸有关情况 被检查单位（人） ： 石家庄市永盛堂药店 检查地点： 石家庄市新华区和平路 8 号石家庄市永盛堂药店门店、仓库、财务室 法定代表人（负责人） ： 李华 联系方式： 检查人： 李静、杨小梅 记录人： 杨小梅 监督检查类别： 药品经营检查 检查时间： 2014 年 6 月 5 日 13 时 5 分至 14 时 0 分 我们是 石家庄市食品药品监督管理局 的执法人员 李静、杨小梅 ，执法证件名称、编号 是： 《行政执法证》 o、 o 。 我们在你单位质管部经理刘婷陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一 的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避： （1）系当事人或当事人的近亲属； （ 2）与本案有直接利害关系；（ 3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。 是否申请调查人员回避，是□ ，否 ∨ ；签字： 刘婷 第 现场检查记录： 一 执法人员现场查验了药店 《药品经营许可证》 、《法人营业执照》 和《药品经营质量管理规范认证证书》 有效期均至 2016 年 8 月 3 日，经营范围标示为：中成药、化学药制剂。 1、在营业门店柜台