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附表 1 陕西省老年人疑似肺结核患者筛查表 姓名 性别 年龄 职业 地址 电话 肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打 √）： 咳嗽、 咳痰≧ 2 周□ 胸闷□ 胸痛□ 地热□ 盗汗□ 乏力□ 食欲减退□ 体重减轻□ 高危因素（有下列情况在方框内打 √）： 糖尿病□ 高血压□ 慢阻肺□ 肿瘤□ 尘肺□ 免疫系统疾病□ 长期应用激素□ 长期应用免疫抑制剂□ 其他高危因素： 胸部 X 线检查（描述）： 初步结论： 放射医生： 初步筛查结果： 肺结核疑似病例□ 其他： 医生： 年 月 日 处理：（对肺结核疑似病例转诊到县区结核病定点医院） 转诊单位： 医生： 日期： 年 月 日 定点医院诊断： 医生： 年 月 日