人流手术记录表.docx

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表 姓名 年龄 职业 就诊日期 年 月 日 住址 电话 邮编 身份证 主诉 月经史: 初潮年龄 岁 经期 天 周期 天经量（多中少） 痛经（无 轻重）末次月经 年 月 日 婚育史: 未婚已婚孕 次产 次现有子女 男 女哺乳：否 是（_个月） 末次妊娠终止日期 年 月 日末次妊娠结局 避孕史: 末次避孕方法 避孕失败原因 既往病史： 药敏史： 体格检杳： 体温 C 脉搏 次/分血压 / mmHg 心 肺 肝 脾 其他 妇科检杳： 外阴 阴道 宫颈 子宫 位大小 软硬度 活动度 附件 腹部压痛 （如有，部位 ）其他 辅助检杳： 血常规 出血时间 凝血时间 白带常规： 滴虫 念珠菌 清洁度 尿妊娠试验 B超显示胚囊平均直经 mm 其他 诊断： 医牛签名 : — 年 月 日 手术日期： 年 月 日手术名称： 负压吸宫术 钳刮术 手术情况： 子宫 位子宫大小孕 周宫腔深度：术前 cm术后 cm 吕颈：未扩扩张 号至 号 吸管号： 负压： mmHg 吸出物：绒毛（有 无）胚囊（有 无）约 大小（新鲜坏死） 出血量： ml刮宫： 未疋 术中用药： 术中特殊情况及采取措施： 术后处理： 药物： 人工流产后放置IUD :种类 型号 生产企业 告知术后注意事项（疋 否）， 预约随访日期： 年 月 日 手术者签名： 年 月 日 宫内节育器放置手术记录表 姓名 年龄 岁