危重症患者的临床思维.pptxVIP

危重症患者的临床思维;;主诉：反复咳嗽，咳痰，气喘10余年，加重伴发热2月;口唇发绀 桶状胸 双肺叩诊呈过轻音 两肺呼吸音粗，可及湿罗音及哮鸣音 HR80次/分，律齐，P2A2 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。 ;血常规：WBC18.00×109/L N91.2×109/L. ESR:70mm/h 。 血气分析：PH7.41，PaCO251mm/Hg，PaO283mm/Hg，AB32.3mmol/L，SB 29.6 mmol/L. 肿瘤指标均正常。 痰找结核杆菌：阴性 痰培养：肺炎克雷伯杆菌 血培养：阴性 ;胸部CT：两肺支气管扩张，伴肺组织实变，右肺上叶空洞，伴真菌感染待排???肺气肿肺大泡。;慢性阻塞性肺病急性加重期 支气管扩张合并感染 慢性肺源性心脏病 Ⅱ型呼吸衰竭;是细菌感染 非真菌感染？;;是细菌感染吗?; 回顾以往CT片;肺曲霉菌病;看看文献是怎么说的;曲霉球： 肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。指南建议只有在怀疑同时存在半侵袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物。在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能发展为慢性坏死性（“半侵袭性”）肺病。曲霉球患者合并大量咯血时，推荐急诊支气管动脉栓塞。在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建议必要时行手术切除局部病灶并控制大咯血。;侵袭性曲霉菌病的初始治疗： 静脉伏立康唑（首日6mg/kg q12h，随后4mg/kg q12h）直到临床好转，随后口服伏立康唑（200mg q12h）或口服伊曲康唑（400～600mg/d）直到所有临床和影像学表现消失或稳定 ; 慢性坏死性肺曲霉菌病： 对于轻度至中度慢性坏死性肺曲霉菌病患者，指南建议使用伏立康唑（200mg q12h）或伊曲康唑（400～600mg/d）直到所有临床及影像学表现均消失或稳定。如果临床表现严重，则初始治疗参照侵袭性疾病，选择两性霉素B脂质体或静脉伏立康唑。根据疾病严重程度、病灶相关的局部结构及对抗菌治疗的反应来决定后果是否手术切除。;;抗感染治疗后的CT片; 是真菌感染 非细菌感染 ;;患者的临床效果与病原的判断有直接的关系。 第一阶段有效后，由于患者病程长，肺结构变化严重，很快合并成二重感染，而混合细菌和非耐药菌感染。 第三阶段改用了伏力康唑后，患者体温逐渐恢复正常，临床诊断患者发热的原因为合并真菌感染（曲霉的可能性大）。;;;胸部CT表现的演变;曲霉菌: 高危患者;曲霉菌: 日益严重的问题;曲霉菌: 目前的治疗方法;肺真菌病早期经验性治疗;关注问题;;;谢谢！