压疮管理制度(现用).pdf

汕头市中医院护理管理 压疮风险评估处理报告制度 一、压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养 不良、高龄老人、 病情危重、 强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评 估 (用 Braden 压疮风险护理单 )。评分标准：最高 23 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险，＜ 9 分非常危险 。13-18 分病情变化时评估，再每周 评估；≤12 分每天评估。 二、报告与处理程序： 1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（ 15-18 分）向护 理组长报告；中度风险（ 13-14 分）向病区护士长报告；高度风险（≤ 12 分）应 填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》上报护理部。 2 、按照 Braden 评分标准， 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评 分≤18 分应书面告知病人家属，并按照《 Braden 压疮风险护理单》系统落实预 防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 3 、院内发生的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期压疮或院外带入的Ⅲ期压疮，须第一时间报告病区 护士长（三休时间报告值班护士长），并在 24h 内填写《压疮危险因素评估表 及压疮报告单》上报护理部；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮，须报告病区护士长，于 72h 内填写《压疮危险因素评估表及压疮报告单》报告护理部。 4 、对院内或院外发生的压疮，均要使用《 Braden 压疮风险护理单》系统落 实预防压疮的措施，Ⅰ、Ⅱ期压疮由责任护士在上级护师的指导下处理，Ⅲ期或者 疑难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理。 5 、护理部负责到科室核查并记录，组织会诊，对其压疮的发生进行定性， 汕头市中医院护理管理 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 如科室隐瞒不报， 一经发现按护理质 量管理相关规定处理。 6 、病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写；病人出院或 死亡后，《压疮风险护理单》及时归入病历保存。 7 、难免压疮，实行三级报告制度。 ① 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力 衰竭等病情严重、 医嘱严格限制翻身为基本条件， 并存在大小便失禁、 高度水肿、 极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。 ② 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例 （填 写难免压疮申报表 ），护理部或专科护理小组成员到病区核实， 批准后登记在册。 ③ 跟踪处理：对批准的病例由护理部或专科护理小组组织院内护理会诊， 制订预防措施， 护士长根据病人具体情况组织实施。 护理部或专科护理小组成员 每周 1～2 次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、 调整预防措施。 2012 年 2 月 8 日修订 附： 1、压疮风险评估与报告流程 2 、压疮危险因素评估表及压疮报告单 3 、Braden 压疮风险护理单 4 、压疮危险因素评估告知书 5 、难免压疮申报表 汕头市中医院护理管理 6、压疮危险因素评估告知书 科室 床号 姓名 住院号 压疮危险因素评估表及压疮报告单 汕头市中医院护理管理 年龄 性别 诊断