胆道疾病第9版200502.pptVIP

胆道疾病 郑大一附院 程波 01 胆道 肝内胆管 02 肝外胆道 肝 内 胆 管 肝内胆管与门静脉和肝动脉分支基本一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson 鞘）包绕。 一级支 左、右肝管 二级支 左内、外叶，右前、后叶 三级支 各肝段胆管 （1）左右肝管和肝总管（common hepatic duct）： 左肝管细长， 2.5-4cm ; 右肝管短粗， 1-3cm 。 肝总管长约3cm，直径0.4-0.6cm，与胆囊管汇合形成胆总管。 肝管常有变异，6%-10%有副右肝管单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管、胆囊管或胆总管，易引起手术误伤。 1.4%可无肝总管。 有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆囊动脉越过。 肝 外 胆 道 壶腹周围的Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。 它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用 肝 外 胆 道 Vater壶腹 十二指肠乳头 （2）胆总管：长4-8cm,直径0.6-0.8cm，分为 1.十二指肠上段 1.4cm 2.十二指肠后段 2cm 3.胰腺段 1-2cm 4.十二指肠壁内段 1cm （3）胆囊 腹膜间位器官，梨形，游离侧被脏腹膜覆盖 长5-8cm,宽3-5cm,容积30-60ml 底、体、颈 胆囊颈上部呈囊状扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。 胆囊壁结构：①粘膜层；②肌层：内层纵行，外层环行；③外膜层。 （4)胆囊管：胆囊颈延伸而成，长1-5cm，直径0.2-0.4cm 胆囊管内壁粘膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣，防止结石进入胆总管 肝 外 胆 道 胆囊三角（Calot三角） 胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot三角）。 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术应特别注意避免损伤。 胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为寻找胆囊动脉和胆管的标志。 胆囊管变异 胆道的血管 胆囊、胆囊管、胆总管上部由胆囊动脉供血 胆总管下部的血供来自胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支 胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉 胆道的神经 胆汁的生成、分泌和代谢 800~1200ml/日，肝细胞分泌3/4,胆管细胞分泌1/4。 胆汁中97%是水，其他主要是胆汁酸与胆汁酸盐、胆固醇、磷脂、 胆红素脂肪酸和无机盐等。 生理功能： 1乳化脂肪； 2清除毒素及代谢产物； 3抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成； 4刺激肠蠕动； 5中和胃酸。 胆汁的生成分泌和代谢 胆汁分泌受神经及体液因素的调节。 迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋，胆汁分泌减少。 空腹时壶腹括约肌处于收缩状态，胆总管内压力可升至12-15cmH2O;进餐后，括约肌松弛，胆总管内压下降至 10cmH2O，胆汁随即排出。如胆总管内压升至20cmH2O以上时，即可抑制肝胆汁的分泌,甚至导致胆血反流，因此T管造影或胆道冲洗时注入压力不宜过高。 胆 汁 的 代 谢 微胶粒由胆汁中的胆盐和磷脂组成，将胆固醇包裹使其溶解，当胆盐和磷脂比例为2~3:1时，胆固醇溶解度最大。 球泡由磷脂和胆固醇按同等比例组成，无胆盐，溶解胆固醇的能力比微胶粒大10-20倍，可溶解胆汁内70%-80%的胆固醇。 胆盐浓度较高时，胆固醇主要以微胶粒形式存在，随着胆固醇浓度增加，微胶粒饱和，球泡数量增加，球泡中胆固醇过饱和时，胆固醇从球泡中析出结晶，形成胆固醇结石。 胆盐由胆固醇在肝内合成后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。 胆盐肠肝循环：95%被回肠吸收入肝，5%随粪便和尿液排除体外。 胆色素的肠肝循环：非结合胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，形成可溶性结合胆红素，并随胆汁排入肠道，经回肠下段及结肠内的细菌作用变为胆素原，小部分被肠道吸收。 胆道感染时，大肠埃希菌产生的β葡萄糖醛酸酶将结合胆红素水解成非结合胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。 胆囊的生理功能 1、浓缩贮存胆汁 ：容积30~60ml，24小时接纳500ml。吸收水和电解质，浓缩胆汁5-10倍。 2、排出胆汁 ：持续分泌，断续排放，餐后40分钟，排空50%-70%，主要依赖胆囊收缩素CCK。 3、分泌功能:胆囊粘膜每天分泌20ml黏液，胆囊管梗阻时，胆红素被吸收，黏液分泌增加，无色透明称白胆汁. 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，由胆囊和Oddi括约肌协调完成。 胆管分泌的黏液参与胆汁的形成。 胆管的生理功能 影像学检查 超声： 是诊断胆道疾病的首选方法。 诊断胆囊结石和肝内胆管结石的准确率达90%，肝外胆管结石准确率约80%。 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，判断黄疸的性