使用人免疫球蛋白治疗知情同意书.docVIP

精品文档 榆中县中医院 使用人免疫球蛋白治疗知情同意书 科室： EICU 第 床 住院号 : 姓名： 性别： 年龄： 职业： 先生 /女士： 为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全， 并取得您对我院医务人员为您制定的 诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生 讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不 要在本同意书上签字。谢谢合作！ 基本情况告知： 1.1 您所患的疾病为： ， 并发 。 1.2 针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。 1.3 人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。 抗凝溶栓治疗的并发症或风险： 2.1 使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应； 2.2 过敏反应； 2.3 感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、 EB 病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等； 2.4 移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等； 2.5 其它不可预见或无法防范的意外情况； 另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费 。 我院医务人员将采取的主要防范措施： 3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范； 3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书； 3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。 您对抗凝溶栓治疗的态度或意见： 4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？ 。 4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？ 。 4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？ ，请在下方签字为证。 医患双方签字： 患者签字： 住院医师签字： 家属签字： 主治医师签字： 代理人签字： （副）主任医师签字： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 .