中医住院病案首页质控考核细则年版.docVIP

附件 3 中医住院病案首页质控考核细则 2017 年版） 一、病案信息完整性（ 100 分） 项目与分值 必填项 条件必填项 分值 医疗机构 是 组织机构代码 是 医疗付费方式 是 住院次数 是（多次出入院病案 号唯一） 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年龄 是（≥ 1 岁） 月龄 是（＜ 1 岁） 国籍 是 基 新生儿出生体重 是（出生 28 天） 个人信息 新生儿入院体重 是（出生 28 天） 本 信 （分） 出生地 是 息 籍贯 是 （ 分 民族 是 ） 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 婚姻状况代码 是 现住址 是 电话号码 是 1 现住址邮编 是 户口地址 是 户口地址邮编 是 工作单位及地址 是 工作单位电话 是 工作单位邮编 是 联系信息 联系人姓名 是 1 （ 3 分） 与患者的关系代码 是 住院情况 （分） 门急诊诊断 （ 4 分） 诊 疗 信 息 （ 中医诊疗 53 （ 7 分） 分 ） 西医诊 断 （ 3 分） 中医诊 断 出 （ 院 （ 9 分 ） 诊 分） 断 损伤中 毒（ 1 分） 病理诊 断 （分） （ 作 操 与 术主要手  联系人地址 是 电话号码 是 1 入院途径 是 1 治疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 入院病房 是 1 转科科别 是（有转科） 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊中医诊断名 是 1 称 门急诊中医诊断编 是 1 码 门急诊西医诊断名 是 1 称 门急诊西医诊断编 是 1 码 实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药 是 制剂 中医诊疗设备 是 中医诊疗技术 是 辨证施护 是 疾病名称 是 1 疾病编码 是 1 入院病情 是 1 中医主病名称 是 2 中医主病编码 是 2 中医主证名称 是 2 中医主证编码 是 2 入院病情 是 1 外部原因 是（主要诊断为损伤 疾病编码 或中毒） 病理诊断名称 病理诊断编码 是（送病理检查） 病理号 手术 / 操作代码 1 ⒈是（有手术操作） 术操作 （ 5 分） 药物过 敏 （分） 尸检 （分） 血型输 血反应 （ 1 其 分） 他 离院方 （ 7 式 分 ） （分） 再住院 计划 （分） 颅脑损 伤昏迷 （ 1 分） 签名 （ 6 分） 住院费用（元） 费用信 (2 分） 息（分） 综合医疗服务类 (4 分）  手术 / 操作名称 1 手术 / 操作日期时间 ⒉有多条手术操作时 正确选择主要手术操 手术级别 作 手术者签名 Ⅰ助签名 Ⅱ助签名 是（手术操作有助手） 手术切口愈合等级 麻醉方式 是（手术操作有麻醉） 麻醉医师签名 有无药物过敏 是 1 过敏药物 是（有药物过敏） 死亡患者尸检 是（住院死亡） ABO血型代码 RhD血型代码 是（住院输血） 离院方式 是 1 拟接受医疗机构名 是（有明确接受医疗 称 机构） 出院 31 天内再住院 是 1 标志 出院 31 天内再住院 是（有再住院计划） 目的 入院前昏迷时间 入院后昏迷时间 是（颅脑损伤昏迷） 三级医院可由病区负责 科主任签名 是 1 医师代签 主任（副主任） 医师 是 1 签名 主治医师签名 是 1 住院医师签名 是 1 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1 住院总费用（元） 是 1 自付费用 是 1 一般医疗服务费 是 中医辩证论治费 是 1 中医辨证论治会诊 是 1 费 一般治疗操作费 是 护理费 是 其他费用 是 病理诊断费 是 诊断类 实验室诊断费 是 (2 分） 影像学诊断费 是 临床诊断项目费 是 非手术治疗项目费 是 治疗类 临床物理治疗费 是 手术治疗费 是 分） 麻醉费 是 手术费 是 康复类分） 康复费 是 中医诊断费 是 1 中医治疗费 是 2 中医外治费 是 中医骨伤治疗费 是 中医类 针刺与灸法治疗费 是 （中医和民族医 中医推拿治疗费 是 医疗服务） 中医肛肠治疗费 是 (8 分） 中医特殊治疗费 是 中医其他治疗费 是 1 中药特殊调配加工 是 费 辨证施膳费 是 西药类 西药费 是 (1 分） 抗菌药物费用 是 中成药费 是 1 中药类 医疗机构中药制剂 是 1 (4 分） 费 中草药费 是 2 血费 是 血液和血液制品 白蛋白类制品费 是 类 球蛋白类制品费 是 分） 凝血因子类制品费 是 细胞因子类制品费 是 耗材类 检查用一次性医用 是 材料费 分） 治疗用一次性医用 是 材料 手 用一次性医用 是 材料 其他 分） 其他 是 100 注：必填 不能 空 ， 用没有可填写内容 填写“ 0”，其他 无可填写内容 填写“ - ” 二、逻辑性校验指标 出生日期 =入院日期 出院日期 =入院日期 住院天数 =( 出院