康复医学科病历书写规范和质量控制.ppt

⑤ 部阳市中心医院 The Central Hospital of Shaoyang 康复医学科病历书写的现状与规范 邵阳市中心医院康复医学科 曾明安  内容提要 何谓病历及病历的重要性 我院康复科病历书写的现状及存在的问题 康复科病历书写的规范与要求 仁心仁木,博憂博箢  病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包 括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 仁心仁木,博憂博箢  重要性 档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况; 管理:便于考核、评价; 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。 仁心仁木,博憂博箢  重要性 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止,其病历的书写尚未形成独立的、统 的格式,故一般采用临床医学病历的模 式书写; 但由于康复医学有其自身特点和要求,因 此其病历的书写,就要充分反映出康复医 学的特点。 仁心仁木,博憂博箢  重要性 ◆卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指 南》规定:三级综合医院康复医学科诊疗活 动应当达到以下指标:(三甲复评标准) (一)康复治疗有效率≥90%; (二)年技术差错率≤1%; ◆(三)病历和诊疗记录书写合格率≥90%; (四)住院患者康复功能评定率≥98% 仁心仁木,博憂博箢  ⑥湖南省卫生厅病历书写规范蓝本@⑧ 及病例案)医疗质量 病历书写规范与管理 评定标准( 仁心仁木,博憂博箢  我院康复科病历现状 我科病历质量统计情况:I级病历占30%左右 Ⅱ级病历占70%左右;无ⅢⅣ级病历;虽然没 有Ⅲ级以上病历,但是每个月的病历质控,不 管是环节质控还是终末质控,都有中缺扣款; 缺乏功能障碍的具体描述和诊断 康复评定不规范、不及时、不标准 存在大量复制和粘贴现象; 缺乏康复计划和团队合作的表现 仁心仁木,博憂博箢  ⑥我科病历存在的题(-) 主诉与现病史不符(属于中缺) 与第一诊断不相符(属于中缺); 缺乏功能障碍诊断。 仁心仁木,博憂博箢  ⑥我科病历存在的问题(二) 现病史描述的症状发病时间不具体,如 近几日… “几月前”、“10余月等; 现病史对功能障碍的具体表现描述过于 简单; 现病史对外院所下的诊断与治疗措施未 加引号 现病史缺乏对“日常生活活动能力”的 描述。 仁心仁木,博憂博箢