第三类医疗器械经营许可申请表.docVIP

企业名称 组织机构 代码 住所 经营场所 经营方式 经营模式 库房地址 经营范围  精品文档 第三类医疗器械经营许可申请表 网上申报号： ( 与营业执照名称一致， 未取得营业执照与预核 营业执照 (与营业执照注册号一致， 未取得营业执 名通知书一致 ) 注册号 照与预核名通知书一致 ) （组织机构代码证书编码， 未取得组织机构代 成立日期 (与营业执照一致， 未取得营业执照与预 码证书的不填写） 核名通知书一致 ) （与营业执照住所一致，未取得营业执照的， 营业期限 (与营业执照一致， 未取得营业执照不填 与经营地址一致） 写 ) （请与实际地址的门牌号码一致） 注册资本（万 (与营业执照一致， 未取得营业执照不填 元） 写 ) □批发 □零售 □批零兼营 邮编 （ 6100000） □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 联系人 （李四） （请与实际地址的门牌号码一致） 联系电话 （ 13XXXXXXXXX ） （以本公司实际经营范围为准，格式参照下述方式） 举例 1 Ⅲ类： 6801 基础外科手术器械， 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）。 举例 2 Ⅲ类： 6840 临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂需低温冷藏贮存）。 举例 3 Ⅲ类： 6801 基础外科手术器械， 6840 临床检验分析仪器（诊断试剂不需低温冷藏贮