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农村人畜饮水工程质量评定表 单元工程施工质量报验单 ( 兴农 [2011] 质报 001 号) 合同名称 : 西宁市城东区朱家庄村等九村农村饮水安全工程 合同编号 :2011 — ZB—092 致 : 青海众禹工程监理咨询有限公司 韵家口 Φ25PE供水入户管 (K15+360,K14+000) 单元工程 ( 及编码 ) 已按合同要 求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附件 : 韵家口 Φ25PE供水入户管 (K15+360,K14+000)单元工程质量评定表 承 包 人 :( 全称及盖章 ) 项目经理 :( 签名 ) 日 期 : 年 月 日 ( 核验意见 ) 监 理 机 构 :( 全称及盖章 ) 监理工程师 :( 签名 ) 日 期 : 年 月 日 说明 : 本表一式 6 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 2 份，监理机 构、发包人各 2 份。 水利水电农村人畜饮水安全工程 管道隐蔽工程检查记录 西宁市城东区朱家庄村 工程名称 建设单位 西宁市城东区农林牧水局 等九村 农村饮水安全工程 单位工程名称 韵家口村 施工单位 西宁市兴农水利有限公司 分部工程名称 Ф25PE供水入户管 单元工程名称 桩号 :K15+360,K14+000 Ф25PE供水入户管 隐蔽部位 设计图号 K15+360,K14+000 管道材质 聚乙烯 (PE) 规格 1.0Mpa 位 置 正 确 标高、坡度、坡向 符合设计要求 基座、支架 接口、接头材料 具有出厂合格证 隐 防腐措施 蔽 内 保温措施 容 灌水、试压结果 满足设计要求 管洞处理 无管洞 渗水量试验结果 无渗水 管基处理情况 合 格 说明或简图 : 管沟开挖下宽 0.7m×上宽 1.2m×深 1.6m，管材具有出厂合格证、自检合格 证，管沟开挖尺寸及管材符合设计及规范要求，管道安装合格后进行了打压试验， 达到试验指标后利用开挖土进行分层回填夯实，以上项目检查合格。 施 建设 工 ( 监理 ) 单 单位 位 年 月 日 年 月 日 水利水电农村人畜饮水安全工程 管沟开挖单元工程质量评定表 施工单位 : 西宁市兴农水利有限公司 日期:2011 年 8 月 10 日 分部 单位工程名称 韵家口村 Ф25PE供水入户管 工程 允许偏差值单元 检测项目 设计值 K15+360,K14+000 mm 工程 1 2 3 4 5 6 合格率 % 实检设计挖深 1500 -50;+100 测值 1563 1545 1563 1598 1579 1564 100 1 2 3 4 5 6 合格率 % 实检设计沟宽 90 +10 测值 93 98 97 96 95 92 100 1 2 3 4 5 6 合格率 % 实检设计纵坡 测值 1 2 3 4 5 6 合格率 % 实检设计边坡 测值 实际 设计土质 土质 自检 符合设计要求 意见 监理 检验 意见 施 建设 工 ( 监理 ) 单 单位 位 水利水电农村人畜饮水安全工程 管道安装单元工程质量评定表 单位工程名称 韵家口村 分部工程名称