人人安康百万医疗保险健康问卷（最新版-修订）.pdf

“人人安康”百万医疗保险健康问卷 尊敬的客户： 为了维护您的权益，投保前请仔细阅读并回答以下健康问询。投保人应在对被保险人健 康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若 被保险人健康状况与下述告知内容不符： （1）本保险人有权不同意承保。 （2）若发生保险事故，本保险人不承担给付保险金的责任。 1. 被保险人过去 2 年内投保人身保险或健康保险时， 未 曾被保险公司拒保、延期、加费 或者附加条件承保。 2. 被保险人过去 1 年内 未 曾发现健康检查结果异常（包括但不限于血液、超声、影像、 内镜、病理检查），医生未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。 但因下列情况不属于健康检查结果异常： 甲状腺囊肿、甲状腺结节直径小于 1 厘米、甲状腺结节经穿刺活检证实为良性 轻度脂肪肝：腹部 B超提示为轻度脂肪肝 血脂偏高，但血压的收缩压低于 140mmHg且舒张压低于 90mmHg 血压偏高，但收缩压低于 160mmHg且舒张压低于 100mmHg，并且血脂正常 呼吸道感染引起的血常规检查异常 尿路感染引起的尿常规检查异常 子宫颈或阴道炎症引起的白带异常 3．在过去 2 年内被保险人 未 曾住院。 但因以下原因的住院视同 未 曾住院： 剖腹产、顺产 鼻炎 急性胃肠炎 肺炎 上呼吸道感染 扁桃体摘除术 急性阑尾炎 疝气修补术 胆石症、胆囊息肉 骨折 4. 被保险人目前及过往 未 曾出现过下列疾病、症状或情况： 良/ 恶性肿瘤、白血病、 2 级或以上高血压 ( 收缩压大于等于 160mmHg、舒张压大于等于 100mmHg)、糖尿病、冠心病 / 冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性心脏病、心肌病、心功能 不全二级以上、脑梗死 / 脑出血、慢性肾炎、肾功能不全、乙型肝炎伴肝功能异常、丙型 肝炎伴肝功能异常、肝硬化、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节 炎、胶原性疾病及结缔组织疾病、帕金森氏病、阿尔茨海默症、癫痫、精神病、慢性阻塞 性肺病、瘫痪、克罗恩病（节段性肠炎）、慢性支气管炎、溃疡性结肠炎、痛风性关节 炎、先天性疾病、药物成瘾史、酗酒史【酗酒是指平均每日酒精摄取量超过 60 克（男 性）或 40 克（女性），每 10 克酒精摄取量相当于 1 杯（ 330ml）啤酒或半杯（ 150ml）葡 萄酒或者 45ml 白酒】、职业病、智能障碍 5. 被保险人过去 1 年内 未 曾存在下列症状： 反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯 血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸已治愈的 除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（不明原因 6 个月内体重减轻 5 公斤以上） 6. 女性被保险人：被保险人目前 未在妊娠过程中，且 未有医生或体检医师告知过被保 险人有乳房结节或肿块、子宫内膜异位症或卵巢巧克力囊肿、子宫肌瘤 ( 直径大于 5 厘 米) 、中度及以上宫颈炎、慢性盆腔炎、葡萄胎。 7. 2 周岁以下被保险人 未存在下列情况： 出生时体重低于公斤、早产、窒息或缺氧史，发育迟缓，脑瘫。 对于上述条件，被保险人的健康状况是否完全符合？ 是□ 否□ 投保人签字： 年 月 日