体检表--实用高中.docx

学 院 : 专 业 : 安徽省教师资格认定体检表 姓 名 年 龄 性别 婚 否 民 族 籍 贯 现 住所 联 系电 话 既 往病 史（ 本 人 如实 填写 ） 右 矫正 右 矫正 右 裸 眼视 力 视力 度数 左 左 左 辨 色力 眼病 五 听力 左耳 米 右 耳 米 官 鼻 嗅觉 鼻 及鼻 窦 科 面部 咽 喉 口 腔唇 腭 齿 其它 身高 cm 体 重 kg 淋巴 脊 柱 外 四肢 关 节 皮肤 颈 部 科 其它  相 片 医 师意 见 签 名 医 师意 见 签 名 精品文档 （粘贴检查单处） 营养状况 医师意见 血压 内 心脏及血管 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 其他 签名 心 电 图 签名 实 血常规 签名 验 室 尿常规 签名 检 查 表抗＋转氨酶 签名 胸部透视 签名 体检结论 体检医院 意 见  负责医师签字： 体检医院公章 年 月 日 注：请用 A4 纸双面打印 .