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科室医疗纠纷预警报告表
报告科室 纠纷处理 责任人
纠 纷 处 理 责 预警级别
任人
患者姓名 性别 年龄
联系电话 住院号 入院时间
住址
与纠纷有关的医护人员:
诊断:
诊疗过程(简述)
预警内容:
科室意见:
科主任签字:
.
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科室不良事件记录表
姓名 性别 年龄 住院号
事 件 事件发 报告人
发 生 生日期
日期
临床诊断:
不良事件情况:
不良事件级别:
□警告事件 □不良事件
□未造成后果事件 □隐患事件
事件处理结果:
主管部门意见:
持续改进措施:
.
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科室讨论分析
姓名 性别 住院号
主要诊断:
事件调查情况:
原因分析:
整改/ 防范措施:
科主任签字: 记录人签字: 时 间:
.
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上半年评估总结会议
姓名 性别 住院号
参加人员:
会议内容:
主持人签字: 时间:
记录人签字: 时间:
.
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下半年评估总结会议
姓名 性别 住院号
参加人员:
会议内容:
主持人签字: 时间:
记录人签字: 时间:
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