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手 术 输 血 记 录 单
患者姓名：
别：
输血前查对内容（配血）：
性 别：
床 号：
年 龄：
住院号：
民
族：
科
输血反应史：无□ 有□
输血前九项检查
检查 □ 未检查 □
血袋编码
准 备 数 量 交叉配血试验
血袋外观
完 好 □
破 损 □
无凝集□
凝 集□
查对人/复核人签字：
配血者/取血者签字：
手术室接血者签字：
输血/取血记录：
/
接收时间：
取血时间：
接血时间：
输血日期：
年 月 日
时 分
/
年 月 日
年 月 日
年 月 日
时 分
时 分
mmHg输血开始时间： 时 分 签 字：
有反应 □（记录 T、P、Bp、发生不良反应情况及处理等）：
无反应□
手术室
ml
时
分
实际输入量：
签 字：
/
精品资料
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备注：
1.输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送
回输血科。
2.此单保存于病历中。
精品资料
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