危重病人病情观察及护理要点.docx

危重病人病情观察及护理要点 临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也 是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确 地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的 脏器数目越多， 说明病情越危重 （两个以上称多脏器功能衰竭 ） ，而最危重的情况 莫过于心跳骤停。 脑功能衰竭 如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、 脑死亡等。 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能袞竭， 最终共 同表现为有效血容量减少、 组织灌注不足、 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合 征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏 性、神经源性和内分泌性等类型。 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭， 根据血气分析结果 又可分为I型呼衰、U型呼衰。 心力衰竭 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬 化。 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭 （尿毒症 ） 。 有生命危险的急危重症五种表现 窒息及呼吸困难 （ 常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 大出血与休克（短时间内急性出血量〉 心悸 昏迷 2.5正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8?10分钟） 急危重症的快速识 要点生命“八征” （T、P、R、BP C、A、U、S）通过对生命“八 征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1体温（T）:正常值为36?37 脉搏（P）:正常60?100次/分、清晰有力。脉搏＜60次/ 分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3呼吸（R）:正常14?28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼 吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过 40 次/分低于 8 次/分时都是病情危重的表现 血压（BP）:平均动脉压＞70mmH平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦 低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5神志（C）：正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻 重程度可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张 不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症 的晚期都会出现昏迷。 3.6瞳孔（A）:正常直径3?5mm双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化 是颅脑疾病、 药物中毒、 昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。 瞳孔的观察应注 意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳 孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 尿量（U）:正常 30ml/h ； 25ml/h （或 24 小时少于 400ml） 为少尿；5ml/h （或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或 者急性肾衰。 3.8皮肤黏膜（S）:主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出 血、水肿等情况。 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧， 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、 溶血性或者阻塞性黄疸所致， 皮肤黏膜广泛出血 说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 危重患者的护理 护理特点 危重患者身上管道多、 监护仪器多、 高难度治 疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到 及时处理而转危为安。 如颅脑外伤患者， 常规观察意识和瞳孔变化， 熟知颅内高 压脑疝的临床特征， 及早发现脑疝先兆症状； 应用脱水剂治疗时， 要观察每小时 尿量，及早发现肾功异常；使用多个微量泵时，应确保各连接正常通畅，避免脱 落，导致空气栓塞或出血。 边操作边观察 护理工作头绪多， 尤其是危重患者紧急情 况多，在对患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作，一面注意观 察。如口腔护理时一边操作，一边要观察口腔内有无感染、溃疡、出血等情况， 尤其是观察深昏迷患者是否出现吞咽反射。 危重病员的支持性护理 严密观察病情变化， 做好抢救准备 护士须密切观察病 人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏 器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。 保持呼吸道通畅 昏迷病人常因咳嗽、 吞咽反射减弱或 消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头， 而引起呼吸困难甚至窒息， 故应使病人 头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。 加强临床护理 4.3.3.1 眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理， 可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。 口腔护理：对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理， 防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大 量出汗、营养不良