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行为偏差学生的辅导记录 轉介者資料 單 位 聯 絡 電 話 姓 名 與 個 案 關 係 個案資料 姓 名 性 別 □男 □女 學 號 年 級 □一年級 □二年級 □三年級 聯 絡 人 與 當 事 人 關 係 聯 絡 電 手 機 話 聯 絡 地 址 轉 介 原 學生概況達以下條件一半以上者（詳如高危險群學生發現、篩檢記錄 因 表） 危 機 條 □無（一般問題） □無法判斷 件