药理学课件：26章 抗慢性心功能不全药.ppt

二、ARB 1、为何用？ AngⅡ的产生有ACE非依赖途径; 缓激肽含量增多导致副作用，如咳嗽。 因此采用ARBs，阻断AngⅡ受体来拮抗AngⅡ的作用，治疗CHF有极大的吸引力。 2、临床应用评价： 没有足够的证据证实ARBs比ACEI优越。 可作为不能耐受ACEI的替代治疗。 原因： 1) ARB对缓激肽无影响； 2) AT1受体在CHF时下调，减弱其作用； 3）拮抗AT1受体，AngⅡ可能转而主要激动能引起细胞凋亡的AT2受体. * 醛固酮 (Aldosterone) 水、钠潴留和排钾 引起心肌和血管的纤维化 其他： 直接损伤心肌和血管; 损伤压力感受器的功能; ↑交感N，↓副交感N的功能; 三. 醛固酮拮抗药 在1999年美国心脏学会及同年的欧洲心脏病学术会议上，有研究者提出了挑战性的证据： 醛固酮受体拮抗药螺内酯使病死率下降； 提前终止实验(原定观察三年，一年结束)； 总死亡率下降了30%。 (一) 作用机制 减轻水、钠潴留； 抑制心肌纤维化。 促进心肌细胞摄CA，抑制其致心律失常和心肌重构的作用； 增加压力感受器的敏感性，增强副交感神经活性，减少Mg2+和K+的丢失→减少心律失常和猝死 。 （二）临床效果及其评价 为何用？ 1）长期应用ACEI、ARBs不能有效降低循环中醛固酮的水平。 2）醛固酮有独立于AngⅡ以外的对心肌的不良作用。 （三）临床应用 1. 各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，在用了ACEI、?受体阻断剂和利尿剂后仍有严重症状者，都应给予螺内酯。 2. 用ACEI+螺内酯，可以完全抑制CHF病人的神经内分泌变化、阻止心室重构。需注意高血钾问题。 3. ACEI+螺内酯+?阻断剂，应是目前常规治疗CHF的办法，地高辛只是在用上述药物后症状仍不能控制的情况下使用。 第三节 利尿药 促进Na＋和水的排泄 → 心脏前、后负荷 1．促进钠、水排泄：前负荷↓，缓解体循环充血及肺淤血。 2．降低心脏后负荷：细胞内Ca2+减少，后负荷↓ 3．防止心肌重构： 拮抗醛固酮 第三节 利尿药 轻度CHF单独应用利尿药效果良好 中度CHF，可口服高效利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射高效类。 严重CHF伴腹水者，常与ACEI合用。 第四节 β受体阻断药 * ?受体信号转导的变化 ?-受体下调 ?受体激酶（?ARK1）活性升高，增加?1受体的磷酸化，是?受体脱敏感重要原因。 ? 治疗可考虑： 卡维地洛，美托洛尔 拮抗过高的交感神经活性, 上调?1受体。 拮抗交感活性：阻断心脏?受体；改善心肌重构；减少肾素释放，抑制RAAS；上调?受体；改善?受体对儿茶酚胺的敏感性。 血液动力学：长期应用明显改善心功能。 抗心律失常和抗心肌缺血。 【应用】 扩张性心肌病或缺血性心肌病导致的CHF。 【治疗CHF机制】 【注意事项】 1. 正确选择适应证； 2. 长期应用：平均奏效时间3月； 3. 从小剂量开始逐渐增量 4.合用其他抗CHF药 ?阻断药 + ACEI（或 + 螺内酯） ?阻断剂抑制肾素分泌，ACEI降低血CA； ?阻断药 + 洋地黄 + 利尿药等。 禁忌症 BP↓、 HR ↓、暂时心功恶化。久用不能突停。 忌用或慎用： 1.急性CHF。因为在急性CHF，交感N的兴奋是维持心输出量和组织灌注的主要代偿机制。 2. 伴有哮喘、低血压、HR < 60次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞者。 3. NYHA Ⅲ级的不稳定CHF, 和NYHA Ⅳ级者。 第五节 非苷类正性肌力药 ?受体激动药， 多巴胺（dopamine） 多巴酚丁胺(dobutamine) 异波帕胺(ibopamine)等； 磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制药: 米力农(milrinone) 氨力农(amrinone) 维司力农(enoximone)等。 （一）正性肌力的作用机制 β受体激动药: 兴奋?- 受体，激活AC，cAMP↑ PDE Ⅲ抑制药：抑制PDE Ⅲ, 减少cAMP的降解 cAMP ↑ 。 cAMP → 开放电压依赖的Ca2+通道，使Ca2+内流 增加， 正性肌力； →刺激心肌和平滑肌细胞SR 摄钙，正性 心肌松弛性，扩血管。 （二）临床疗效及其评价 在CHF时，本类药的作用难以体现。原因如下： 在CHF时，?1 –受体下调，拟交感N药作用有限。 在CHF