急诊电子病历模板.doc

急诊电子病历模板 通用模版：主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一????????个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。。。。）开始在无明显诱因下出现（。。。），伴（。。。），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。查体：T：℃P：???次/分??R：??次/分??BP：??/??mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 次/分。律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。辅助检查：初步诊断：诊疗措施： 急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。查体：T：℃P??次/分??R：??次/分??BP：??/??mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施： 急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。查体：T：℃P??次/分??R：??次/分??BP：??/??mmHg咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率 次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。辅助检查：血常规+hs-CRP：全胸片：初步诊断：急性支气管炎诊疗措施： 急性心肌梗死主诉：持续性胸痛2小时。现病史：患者2小时前无明显诱因下突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸，左肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、乏力，无咳嗽、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，遂急来我院就诊，患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。既往史：既往无糖尿病、消化性溃疡、消化道出血、脑卒中病史，无药物过敏史。有吸烟史30余年，平均20支/日，有”高血压”病史5年，血压最高达180/100mmHg，未规律服药。查体：T：36.6℃P?84次/分??R：24次/分??BP：?160/100mmHg神志清，急性痛苦病容，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢不肿。辅助检查：ECG：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高。血常规：急诊生化：凝血功能：cTnT：cTnI:BNP：血气分析初步诊断：冠心病 急性心肌梗死诊疗措施： 脑梗塞主诉：突发言语不清伴左侧肢体乏力3小时。现病史：患者3小时前无明显诱因下出现左侧肢体乏力，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，伴言语不清，左侧口角歪斜，感头晕，无恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。急由其家人送我院就诊。患者自发病以来未进饮食，小便正常，未排大便。既往史：既往有”高血压”、”糖尿病”病史，未规律服药，具体用药及剂量不详。无消化性溃疡、消化道出血病史，无药物过敏史。查体：T：36.8℃?P?80次/分??R：20次/分??BP：?160/80mmHg神志清，精神不振，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌尚居中，颈软无抵抗，左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，右侧肢体肌力5 级。双侧肢体肌张力正常。左侧Babinski 征（+），右侧Babinski征（-）。辅助检查：ECG： 血常规：急诊生化：凝血功能：头颅CT：初步诊断：脑梗塞诊疗措施： 急性胃肠炎主诉：腹痛、腹泻伴恶心、