文件冠心病诊疗规范.ppt

泡沫细胞 脂质条纹 中层受损 粥样斑块 纤维斑块 继发损伤/破裂 内皮损害 first decade Third decade Forth decade Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. ACS病理生理 ︵。︵ * The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征） Non-vulnerable plaque (非易损斑块) 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件 Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂 ︵。︵ * ACS的病理生理基础 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高 ︵。︵ * 非ST段抬高ACS的诊断 ◆不稳定型心绞痛（UAP）: 相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛） ◆ 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: 缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高高限两倍 ︵。︵ * CK-MB 18-24 h高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞 影响CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动  慢性乙醇中毒 ︵。︵ * 肌钙蛋白和肌红蛋白 肌钙蛋白：三种亚型: Tn I、Tn T、Tn C TnI 只特异在心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后12h达高峰 持续7-10天恢复正常，不用来检测再梗死 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断STEMI 肌红蛋白：发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异 很高的假阳性率，在肌肉组织可表达 ︵。︵ * ACS危险分层初步判断方法 ︵。︵ * 解决血管壁问题 — 延缓斑块形成 — 稳定易损斑块 — 减少血栓形成 ☆　减少急性心脏事件 NSTE-ACS 防治措施 解决血管腔问题 — 恢复正常管腔 — 再狭窄 ☆　改善心肌供血 ☆　提高生活质量 外 膜 lipid core 脂肪核 血栓 延缓斑块发展 稳定斑块 抗炎作用 减少 血栓形成 改善 内皮功能 NSTE-ACS治疗思考 ︵。︵ * 抗缺血治疗 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 抗凝治疗： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs) 抗血小板治疗： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/IIIa受体拮抗剂 调脂治疗： 他汀类 血运重建： CAG+PCI 、CABG 注意：NSTEMI/UAP抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！ NSTE-ACS治疗方案 ︵。︵ * 冠心病诊断常见误区 通过几个病例来简单诠释一下 ︵。︵ * 第一个误区：过度依赖冠脉造影 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 “金色的光芒笼罩一切” 忽略仔细询问病史 不再认真听诊 诊断思维局限于冠心病 ︵。︵ * Case 1 难治的“劳力型心绞痛” 男性，58y 以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院 活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查 无高血压和糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况 诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛 ︵。︵ * Case1 院外心电图：非特异性ST-异常 ︵。︵ * Case1 院外心脏超声 LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E1 结论： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退 ︵。︵ * Case1 外院Holter结果 窦性心律 平均心率78bpm 偶发房性早搏 偶发室性早搏 ︵。︵ * Case1 外院冠脉造影结果和处理 择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄 结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理： ● CAG病变不重，无需介入治疗