急性胰腺炎诊断与鉴别诊断.docVIP

诊断与鉴别诊断 内科书： 【诊断和鉴别诊断】 根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。 轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以诊断。 重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。 由于重症胰腺炎病程发展险恶且复杂，国内外提出多种评分系统用于病情严重性及预后的预测，其中关键是在发病48或72小时内密切监测病情和实验室检查的变化，综合评判。 区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。 急性胰腺炎应与下列疾病鉴别： （一）消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。 （二）胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。 （三）急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。 特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。　 （四）心肌梗死 有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。 （五）急性胃肠炎　发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。 （六）其他　需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。 《中国急性胰腺炎诊治指南草案》（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，2006） 【诊断】临床上AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断 1.AP:临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 2.轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补 充治疗反应良好。Ranson评分3,或APACHE-Ⅱ评分8,或CT分级为A、B、C。 3.重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE-Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E。 血淀粉酶正常/降低的急性胰腺炎： 原因可能① 血淀粉酶可能人院时已下降。② 慢性胰腺炎，胰腺实质坏死，不再产生足量淀粉酶。⑧ 严重的高脂血症，高血脂症会抑制淀粉酶活性，导致血淀粉酶不升高。④ 出血、坏死型者由于胰腺腺泡破坏过多，致血淀粉酶不增高，甚至明显降低。 升高： 原因：血淀粉酶=胰腺+唾液腺。总量增多or排出减少 急性胰腺炎的评分标准 Ranson标准，Glasgow标准，APACHEⅡ标准和Balthazar CT严重指数（CT severity index，CTSI） 血淀粉酶是急性指标,是诊断指标,发病后4~6小时即可升高,持续约一周左右.尿淀粉酶是慢性指标,是疗效观察指标.可持续一月左右 腹痛与体位： 痛时辗转不安，喜按，如胆道蛔虫症。 痛时体位固定，不敢活动，拒按，如急性腹膜炎。 左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻。 膝胸或俯卧位时可使十二指肠淤积症的疼痛及呕吐症状缓解。 反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立位时可减轻。 仰卧位腹痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，提示胰体癌。 上体前屈时腹痛明显、直立位时减轻，提示反流性食管炎。 食管反流前屈痛，身体直立能减轻。胰癌仰卧痛明显，前倾俯卧能减轻。左卧垂轻胸俯卧，十二指肠壅积症。 　　反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，而直立位时可减轻。 　　胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时疼痛减轻。 　　左侧卧位时，胃粘膜脱垂病人疼痛减轻。 　　膝胸卧位或俯卧位可使十二指肠壅积症的腹痛及呕吐等症状缓解