《个人职业健康监护档案》.docxVIP

档案编号： 个人职业健康监护档案 姓 名： 建档日期： 单 位： TOC \o 1-5 \h \z 一、 基本信息 …… …….3 二、 职业史 ..3 \o Current Document 二、既往史 ..3 \o Current Document 四、 接触史 ..4 五、 职业健康教育培训 ..……..……..……..4 \o Current Document 六、 职业健康检查情况 .. 5 \o Current Document 七、 职业病诊疗情况 .. ……..6 」基本信息： 姓名： 性别： 民族： 出生年月： 文化程度： 嗜好：工种：家庭住址： :、职业史: 用人单位名称 作业场所 工作岗位 起始时间 接触职业病危害因素名称 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 三、既往史: 用人单位名称 作业场所 工作岗位 起始时间 接触职业病危害因素名称 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月  四、接触史: 职业病危害 工作岗位 检测时间 接触职业病危害囚素名称及浓度 有害因素名称 有害因素名称 有害因素名称 有害因素名称 R 月~ 公 R 月 R 月~ 公 R 月 R 月~ 公 R 月 R 月~ 公 R 月 R 月~ 公 R 月 R 月~ 公 R 月 R 月~ 公 R 月 R 月~ 公 R 月 五、职业健康教育培训: 培训起止时间 年 月 日-- 年 月 日 培训学时 共计 学时 培训地点 培训人或机构 培训内容 考核成绩 达标情况  六、职业健康检查情况: 上岗前检查情况 检查日期 结论 检查机构 在岗期间检查情况 检查日期 结论 检查机构 复查项目 夏查结论 夏查机构 离岗前检查情况 检查日期 结论 检查机构 七、职业病诊疗情况： 职业病诊断时间:年 月 日 诊断机构: 职业病待遇： 1、 患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打/）: 职业病医疗待遇（ ）、职业病津贴（ ）、职业病护理费（ ）、辅助器具费（ ）、伤残抚 恤金（ ）、在职伤残补助金（ ）、易地安家补助费（ ）、一次性伤残就业补助金（ ） 2、 因职业病死亡的劳动者待遇落实情况（如落实打/）: 医疗费（ ）、丧葬补助金（ ）、供养亲属抚恤金（ ）、因职业病死亡一次性补助金（ ） 治疗康复情况: 时间 职业病 治疗或康复单位 时间 职业病 治疗或康复单位 治疗 康复 治疗 康复