简易智能精神状态评价量表MMSE.doc

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Xxxxx医院 简易智能/精神状态评价量表(MMSE) 科室:_____床号:____姓名:___ __性别:____年龄:_____诊断:____________住院 号:__ ___ 日期 时间 □中学或以上程度文化程度:□文盲 □小学程度 :有以下任何一项的为高危对象评估项目(一) 既往史(近三年) 曾经发生走失 医学诊断 认知功能障碍(智障、老年痴呆、精神分裂) 意识状态 有精神行为异常 视力状态

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