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本病的临床表现轻重不一,轻型可为亚临床型,临床症状不明显,重者可为急性肾衰竭,严重程度差别很大。病人大多有前驱感染史,上呼吸道链球菌感染后潜伏期为1~2周,皮肤链球菌感染者潜伏期为3~4周。轻者可无明显感染史,仅抗链球菌溶血素“O”滴度升高,而肾炎的程度也不取决于前驱感染的严重程度。典型症状为前驱感染后经1~3周无症状潜伏期而急性起病,表现为急性肾炎综合征,主要有血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功能减退。
1.血尿 常为起病的第1个症状,几乎所有病人均有血尿,40%为肉眼血尿。尿色呈均匀棕色、混浊或呈洗肉水样,但无血凝块,酸性尿中可呈酱油样棕褐色,持续1~2周,镜下血尿可持续1~6个月,少数病例可持续半年或更久,但绝大多数均痊愈。
2.蛋白尿 几乎全部患者均有程度不同的蛋白尿,但多数低于3.0g/d,少数超过3.5g/d,常为非选择性蛋白尿。部分患者就诊时尿蛋白已转至微量。
3.水肿 常为起病早期症状,轻者为晨起眼睑水肿,呈所谓“肾炎面容”。严重时可延及全身,稍有可凹性,少数可出现肾病综合征,若水肿持续发展,常提示预后不良。
4.高血压 70%~80%患者出现高血压,多为轻、中度的血压增高,偶可见严重的高血压。一般恢复较迅速,高血压与水肿的程度常平行一致,并且随利尿消肿而恢复正常。若血压持续升高2周以上且无下降趋势者,表明肾脏病变较严重。
5.少尿 多数患者起病时尿量减少(500ml/d),且伴一过性氮质血症,2周后尿量渐增,肾功能恢复。
6.肾功能减退 极少数由少尿发展成无尿,尿素氮及血肌酐轻度升高,若尿素氮≥21.4mmol/L(60mg/L),肌酐≥352μmol/L(4.0mg/L),应警惕发生急性肾衰。
7.全身表现 患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐、头晕、头痛,偶与风湿热并存。最轻的亚临床型患者,仅出现镜下血尿,甚或尿检也正常,仅血C3呈规律性改变,急性期明显下降,6~8周恢复。肾活检有典型病理改变。
具有典型临床症状的急性肾炎不难诊断。其主要诊断依据为:
1.病前有明显链球菌感染史 临床出现典型的血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征。
2.链球菌培养及血清学检查 咽部或皮肤脓痂分泌物培养示A族溶血性链球菌阳性,血清补体下降,血清ASO增高,即可确诊本病。临床表现不典型者,需根据尿液检查及血清补体动态改变作出诊断。因90%急性链球菌感染后肾小球肾炎均有低补体血症,所以,血清补体测定可作为评价急性肾炎的第一线检测。
(一)治疗
本病是一种自限性疾病,目前尚缺乏特效疗法,虽然预后较差,但非不治之症。现有许多药物可用于治疗本病,但疗效尚有争议。休息和对症治疗对临床痊愈至关重要。急性期主要是预防和治疗水钠潴留,控制循环血容量,保持水和电解质平衡,以减轻症状,防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生,去除加重肾脏病变的因素,促进肾脏功能的修复。
1.休息 急性期必须卧床休息,待肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常,方可逐步增加活动量,3个月内宜避免较重的体力活动。
2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食,保证充足热量。适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋白质,如牛奶、鸡蛋等)饮食,蛋白质入量应保持在1g/(kg·d)。对有氮质血症者,应限制蛋白质入量,每天约0.6g/kg即可。此类病人应限制含钾食品。水肿、高血压患者应无盐或低盐饮食,直至利尿开始,重度水肿伴尿少者,应限制入水量。
3.感染灶的治疗 急性肾炎的治疗中,一般主张应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素,尤其是细菌培养阳性时,更应积极应用抗生素,预防病菌传播。目前多数学者仍主张即便培养结果阴性,也应选用青霉素、罗红霉素等药物,一般使用2周或直到治愈。更有人主张治愈后继续抗感染治疗渡过冬季,一方面控制隐蔽的病灶,另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌珠引起新的感染,避免肾炎加重而影响肾功能。
对于病症迁延2~6个月以上,病情反复不愈,且扁桃体病灶明显者,可以考虑进行扁桃体切除术。
4.对症治疗
(1)利尿消肿:急性肾炎的主要病理生理变化为水钠潴留,细胞外液量增加,导致临床上水肿、高血压、循环负荷过重乃至心、肾功能不全等并发症,应用利尿药不仅达到消肿利尿作用,且有助于防治并发症。
①轻度水肿:无明显肾功能损害,无浆膜腔积液(胸腔积液、腹水者)。常用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d。 此类利尿药作用于远端肾小管,但当GFR为25ml/min时,常不能产生利尿效果,此时可用襻利尿药。
②中度水肿:伴有肾功损害及少量浆膜腔积液,先用噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪25~50mg,1~2次/d。但当GFR为25ml/min时,可加用襻利尿药,如呋塞米(速尿)及
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