药理学 治疗心力衰竭的药物 治疗心力衰竭的药物.pptx

;;【附】慢性心功能不全概述;CHF的表现; 结构变化：1. 心肌细胞的变化：凋亡、坏死、能量利用障碍。 2. 心肌细胞外基质（ECM）变化： ECM增多，心 肌组织纤维化。 3. 心肌肥厚与心室重构： 心脏超负荷，神经体 液改变，促使心肌肥 厚、心室重构。; 功能变化：1. 心输出量增加、心率加快、心脏前后负荷加重、 心肌耗氧量增加。 2. 心肌收缩功能障碍：收缩成分减少，能量利用障 碍，如心梗、心肌炎、心肌病等所致的心衰。 3. 心肌舒张功能障碍：心室顺应性下降，肺循环淤 血，如肥厚性心肌病、高血压性心脏病、主动脉 狭窄等所致的心衰。; 交感神经的激活：1. 最敏感的调节与代偿机制，但晚期失代偿。2. 血中NA升高2-3倍，胞内Ca2+增多引起组织坏死 ；血管收缩加重心脏负荷；心率加快，增加心肌 耗氧量。3. 心脏β受体下调、敏感性下降、与G蛋白脱偶联。; RAAS激活：1. 一定时间内起代偿作用，久后增加心脏负荷使 CHF恶化。2. 肾素活性升高，血中AngⅡ和醛固酮增多，促使  血管收缩、钠水潴留、 心肌肥厚与心室重构、 肾上腺髓质释放儿茶 酚胺。; 体液中其他成分变化：1. 精氨酸加压素（AVP）增多：经PLC途径促进血管收缩。 2. 内皮素（ET）增多：强烈收缩血管，加重心脏负荷。3. 肿瘤坏死因子（TNF-α）增多：引起发热、恶病质、左心室功能不良、负性肌力作用，使CHF恶化。;4. 心房钠尿肽（ANP、BNP、CNP）增多：排钠利 尿、扩血管、抗增殖等作用。5. 内皮松弛引起（EDRF或NO）增多：扩张血管，逆转心肌及血管壁重构。6. 前列环素（PGI2）增多：扩血管、排钠利尿，对CHF有利。7. 肾上腺髓质素（AM）增多：扩血管、抑制细胞增殖、抑制NA、 AngⅡ、醛固酮、内皮素等释放。;（四）CHF药物治疗的演变;1、RAS系统抑制药：ACEI（卡托普利等）、ARB（氯沙坦等）、醛固酮拮抗药（螺内酯等）2、β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 3、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米等 4、强心苷类正性肌力药：地高辛等5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、其他治疗CHF药 ：钙拮抗剂 （ 氨氯地平等）、 非苷类正性肌力药（米力农等）;第一节 RAAS系统抑制药;二、ARB：如氯沙坦（losartan） 阻断AngⅡ受体，降低心脏负荷，防止和逆转心肌、血管的病理性重构，比ACEI不良反应少。 2. 治疗各阶段的CHF患者，常与利尿药联合使用, 对舒张性心力衰竭患者疗效明显优于强心苷。 3. 也可降低CHF病死率，改善预后。;三、抗醛固酮药：如螺内酯 防止醛固酮引起的水钠潴留，减轻醛固酮引起的心肌和血管纤维化及重构。 2. 在标准治疗基础上加醛固酮，可降低CHF病死 率，与ACEI合用效果更佳。;第二节 利 尿 药;3. 注意事项： （1）利尿药抵抗：任何影响药物进入肾小管的因 素都可能导致（如肾功不良、与青霉素合用），应尽量避免。 （2）应用排钾利尿药一定要注意补钾，防止强心 苷中毒的危险性。;第三节 ?受体阻断药;3. 抗CHF作用机制： （1）拮抗过高的交感神经活性 HR↓、心肌收缩力↓→耗氧↓ HR↓→心舒张期↑→增加心肌供血 肾素释放↓→AngⅡ↓ 拮抗过量儿茶酚胺类 上调 ? 受体，提高敏感性;*注：卡维地洛大剂量时阻断?1、?2、α1受体（介导心肌肥厚），全面抗交感神经的作用。 （2）抗心肌缺血和心律失常，降低CHF病死率和猝死。 4. 应用注意事项： （1）正确选择适应证：基础病因为扩张型心肌 病的CHF患者疗效最好。;（2）长期应用（3个月后心功能改善）； （3）从小剂量开始，谨慎按期递增剂量； （4）联合用药：有效的基础治疗（ACEI+利尿剂+地高辛）+?受体阻断药； （5）严重心动过缓、传导阻滞、左室功能减退、低血压、哮喘者慎用或禁用。;第四节 正 性 肌 力 药; 地高辛 洋地黄毒苷 毒毛花苷K 极 性 较高 低 高 口服吸收 60～85% 90 ～100% 2 ～5% 给药途径 p.o p.o