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变更《医疗器械经营许可证》 （经营门店） 申 报 资 料 申请人： （盖章） 台山市XX医疗器械经营部 联系人： 王五 联系电话：0750- 机: XXXXXX 申请日期：XXX年X月 X日 受理编号:（受理窗口统一填写） 受理编号: 申报资料目录 序号 内 容 1 《医疗器械经营许可变更申请表》 2 《医疗器械经营许可证》原件、复印件 3 取得社会统一信用代码的营业执照（或营业执照和组织机构代码证） 4 企业自我保证声明 5 经办人授权证明（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人 或负责人本人的提交的，需提供《授权委托书》及被委托人身份证复 印件 6 其他证明材料 变更企业法定代表人，还需提供： 1 法定代表人的身份证明、学历证明或职称证明 2 法定代表人的工作简历 变更企业负责人，还需提供 1 拟任企业负责人的身份证明、学历证明或职称证明 2 拟任企业负责人的任命文件  3 拟任企业负责人的工作简历 变更企业名称，还需提供 1 工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》或已变更的《营 业执照》 变更经营场所的，还需提供 1 房屋产权或使用证明 2 经营场所平面布置图 3 经营场所地理位置图 4 经营场所设施设备目录 变更仓库地址的，还需提供 1 房屋产权或使用证明 2 仓库平面布置图 3 仓库地理位置图 4 仓库设施设备目录 属变更经营范围的，还需提供（1、增加医疗器械品种不需要冷链管理的，又不 属于诊断试剂、植入类和介入类医疗器械、角膜接触镜、助听器，只需提供第 4项资料，2、增加医疗器械品种属于冷链管理产品，但又不属于诊断试剂、植 入类和介入类医疗器械、角膜接触镜，只需提供第 1和第4项资料。3、增加 医疗器械品种属于植入类和介入类医疗器械、角膜接触镜、需提供第 2、3、4  项资料，4、增加医疗器械品种为诊断试剂的，需提供第 1、2、3、4项资料。 4、增加品种为助听器的，需提供1、2、3、4o 5、核减范围的，不需提供本项 要求的资料） 1 拟增加经营产品及相应存储条件的说明 2 经营场所、仓库设施设备目录（拟增加需冷链管理的医疗器械或助听 器的） 3 专业技术人员一览表（拟增加体外诊断试剂、植入和介入类医疗器械、 接触镜、助听器范围需提供） 4 专业技术人员的学历、职称证书、身份证  医疗器械经营许可变更申请表 企业名称 台山市XX医疗器械经营部 许可证编号 粤 JM0001 发证日期 XX年XX月XX日 组织机构 代 码有效期限 XX 年 XX 月 XX 日 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 李四 1235466**** 138280**** ***** 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 台山市XX医疗器械经营部 台山市XXX医疗器械经营部变更事 经营方式 批发 零售 法定代表人 张三 赵一 企业负责人 李四 钱二 住 所 王五 孙三 经营场所 台山市舜德路36号 台山市舜德路38号 库房地址 台山市舜德路36号 台山市舜德路38号 经营范围 三类：6815注射穿刺器械（一次性使用自毁式 无菌注射器、胰岛素笔芯，如诺和笔 ），6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备（软性角膜 接触镜及护理液）,6864医用卫生材料及敷料 （纳米银妇女外用抗菌器（片型）、纳米银抗 菌凝胶、纳米银抗菌医用敷料）,6866医用高 分子材料及制品（天然乳胶橡胶避孕套） *** 根据企业实际情况填写。 三类：6815注射穿刺器械（一次性使用自毁式无 菌注射器、胰岛素笔芯，如诺和笔 ）,6822医用 光学器具、仪器及内窥镜设备（软性角膜接触 镜及护理液），6864医用卫生材料及敷料（纳米 银妇女外用抗菌器（片型）、纳米银抗菌凝胶、 纳米银抗菌医用敷料），6866医用高分子材料及 制品（天然乳胶橡胶避孕套） *** 根据企业实际情况填写。 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的 要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录 中规定的管理类别、分类编码及名称填写。