贵州省生育服务登记表.docxVIP

贵州省生育服务登记表 姓名 XX 出生日期 1980 年 05 月 XX日 女 婚姻状况 初婚 身份 件号 522725198005XXXXXX 方 籍地 州省瓮安 珠藏 XX村 XX 居住地 州省瓮安 珠藏 XX村 XX 姓名 李 XX 出生日期 1983 年 05 月 XX日 男 婚姻状况 初婚 身份 件号 522725198305XXXXXX 方 籍地 州省瓮安 江界河 XX村 XX 居住地 州省瓮安 江界河 XX村 XX 系手机号 1598542XXXX 婚姻登 号 J522725106-2 2016 年 X5 月 XX日 婚姻登 日期 016- XXXXXX 有子女数 有子女信息 当前孕育情况 登 承  男孩数 女孩数 子女姓名 1（男， 2013.11.2 ， 生）； 子女姓名 2（女， 2015.9.23 ，收养）； 子女姓名 3（?? ）。 □未 孕 □已 孕（ 周）□已分娩（ 登 ） 我 夫妻承 ：自愿 行生育登 ，保 以上所登 的婚姻、生育、居住等情况完全属 ，且无 漏和虚假信息，如有不 ，愿意承担相 法律 任。 承 人： XX 李 XX 受 、 夫妻委托，代 理生 育服 ， 提供的相关信息 料和申 承 真 性 委托代 ，如有不 ，愿承担相 法律 任。 身份 号 ： 代 人： 与委托人关系： （公章）： 登 机构 2016 年 07 月 XX日 1 经办人 联系电话 注：此表一式两份，一份由乡镇、街道（社区）留存，一份由村（居）留存。 附件 2 《贵州省生育服务登记表》填写说明 1.姓名 :分别填写女方姓名和男方姓名， 填写姓名应与有效身份证明、结婚证明相一致； 2.出生日期： 分别填写女方和男方公历出生年、 月、日，日期应与有效身份证明、结婚证明相一致； 3.婚姻状况：分别填写女方和男方当前婚姻状况，包括初婚、再婚、未婚等； 4.身份证件号码：填写公安部门统一发放的《居民身份证》上的 18 位身份证号码； 5.户籍地：户籍地地址应与《居民户口簿》上的户籍地一致； 6.现居住地：填写男方或女方现居住地地址，地址应填写至村（居）一级； 7.联系手机号码：填写夫妻一方或双方常用手机号码， 夫妻均没有手机号码的可填写近亲属手机号码，并备注亲属 关系和联系人姓名； 8.婚姻登记证号和婚姻登记日期：填写民政部门统一颁 发的《结婚证》标注的登记证号和登记日期； 9.现有子女数：填写夫妻双方已生育（合法收养）子女 数，再婚家庭应将再婚前夫妻双方分别生育（合法收养）的 2 子女数和再婚后共同生育（合法收养）的子女数一并统计， ； 夫妻分娩后进行补登记的，其分娩子女不在此栏进行统计，但登记人员应将其分娩子女情况详细填写进出生人口信息 报告单，并报乡镇人民政府、街道办事处（社区） ； 男孩数和女孩数： 分别填写夫妻双方已生育 （合法收养）子女中男孩和女孩数量，男孩数和女孩数合计应等于现 有子女数； 现有子女信息： 填写夫妻双方已生育 （合法收养） 子女的性别、出生年月日及子女所属，子女所属包括亲生、收 养、捡养、妻带、夫带，妻带、夫带主要指再婚家庭中再婚前子女为妻子亲生或丈夫亲生； 当前孕育情况：未怀孕的在未怀孕对应的方框内打“√”；已怀孕的在已怀孕对应的方框内打“√”，并填写怀孕周数； 已分娩的在已分娩对应的方框内打“√”； 登记承诺：由登记对象对夫妻双方基本信息和婚育信息进行承诺，签名并按手印确认，特殊情况不能书写的可由登记人员代签，并由登记对象按手印确认；委托代办的，由代办人代签委托人姓名； 委托代办： 代办人要填写委托人夫妻双方姓名、 代办人本人身份证号和姓名，以及与委托人的关系； 登记机构：指夫妻一方户籍地或现居住地所在的村 （居）民委员会或乡镇人民政府、街道办事处（社区） ，应盖相应公章，并填写盖章时的日期。 经办人：由具体负责生育登记服务的计生工作人员、计生专干填写本人姓名； 3 联系电话：填写经办人联系电话。 4