尿路感染、结石入院记录.docVIP

入 院 记 录 姓名: *** 科室: 综合科病区 病室: 床位: 008 住院号: 1138 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓 名: *** 职业: 无 性 别: 男 工作单位: 无 年 龄: 63岁 住址:**** 婚 姻: 已婚 供史者:自述 出生地: 江西省石城县 入院日期: 2012年07月20日 民 族: 汉 记录日期: 2012年07月20日 联系电话：********* 主诉:尿痛，尿血，腰痛，间断发作二十余天。 现病史:患者二十余天来间断性发作尿痛，血尿，尿液混浊，腰背疼痛二十余天，在乡村医生处抗感染治疗能缓解一二天，休息多饮水尿液稍可清澈些，因工作原因不能及时的用药治疗，今步行来我院诊治，患者病后精神食欲正常，无畏寒发热，无头痛乏力，无咳嗽咳痰，无胸腹疼痛，偶有腰背痛，大便正常，小便较赤，常有血尿，尿痛，无尿不尽，睡眠良好，体重无下降。 既往史:既往身体健康，否认肝炎结核等急慢性传染病史，无手术史，否认颅脑外伤史，无药物食物过敏史。 个人史:生于本地未曾往返涉足疫水疫源地史，生活规律无烟酒嗜好，无毒物粉尘接触史，无癫痫发作史，否认冶游史，无不洁性生活史。 婚育史:23岁结婚，婚后生男2女1，配偶体健，感情和睦。 家族史:家中成员体健，否认遗传病史，无传染病史。 体 格 检 查 体温(T) 36.8 ℃ 脉搏(P) 70 次/分 呼吸(R) 17 次/分 血压(BP) 130/70 mmHg 发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，无呼吸三凹症；胸廓无畸形，扁平胸，肋间隙无增宽或变窄，双肺语颤无增强及减弱，叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性锣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率75次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显的杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张；肝脾肋下未扪及肿大，腹软、腹部无压痛；墨菲氏征阴性，麦氏征阴性，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进及减弱。脊柱四肢无畸形，活动范围正常，无杵状指趾，双下肢无水肿。肛门外生殖器未查，神经系统检查，生理反射存在、病理反射未引出 初步诊断: 尿路感染，结石； 肾结石？ 医师签名:**