XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表.pdfVIP

张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表 （由学生自行填写，在是 / 否上画√） 系 班 姓名： 班主任： 联系电话： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 家庭住址： 省 市 区/ 县 路/ 村/ 镇 小区/ 号 栋 单元 室 宿舍地址： 栋 号 与湖北地区有关的流行病学调查 1 发病前 14 天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。 是 否 发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸 2 是 否 道症状的患者。 与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查 近 14 天内或发病前 14 天内长时间在北京、 黑龙江、 上海、广东、 3 辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭 是 否 式交通工具经过或驻停上述地区。 近 14 天内或发病前 14 天内有和来自北京、 黑龙江、 上海、广东、 4 是 否 辽宁等地区的人员接触。 与感染症状有关的流行病学调查 5 6 本地流行病学调查 发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者 ( 核酸检测阳性者 ) 有接触 7 是 否 史。 近 14 天聚餐史 （和固定家庭成员正常用餐以外的情况， 均属于聚 8 是 否 餐）。 9 近 14 天内或发病前 14 天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。 是 否 聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、小区单元中 2 人 10 是 否 以上接连出现发热）。 填写人承诺 ：本人知晓为了本人及其他人员的健康， 依据 《中华人民共和国 传染病防治法》 等法律， 应当如实提供以上调查信息。 本人愿意承担不实信息导 致的的相应法律责任。 以上内容经仔细阅读并询问调查人员， 已经理解；本人填写内容真实有效。 填写人签名确认： 2020 年 月 日