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第二十七章 儿科用药案例分析 第一节 社区获得性肺炎 【定义、诊断标准】 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎(nosocomial pneumonia，NP；或称hospital acquired pneumonia，HAP)而言的。CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线的异常改变。 CAP的临床诊断标准：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；（2）发热；（3）肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；（4）WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上l～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 表27-1?? 不同年龄期小儿CAP病情严重度评估 年龄期 轻度CAP 重度CAP 婴幼儿 腋温＜38.5℃? 呼吸增快，但＜70次/min ? 正常进食 腋温≥38.5℃ RR≥70次/min（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟 拒食 年长儿 腋温＜38.5℃? 呼吸增快，但＜50次/min 无脱水征象???? 腋温≥38.5℃ RR≥50次/min（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟 有脱水征象 表27-2? 不同年龄组CAP病原情况 年龄 常见病原 少见病原 ?出生～20d ? ? ? 细菌 细菌 大肠埃希菌、B族链球菌 厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 病毒 ? 单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 ??3周～3月龄 ? ? ? 细菌 细菌 肺炎链球菌、大肠埃希菌、沙眼衣原体 百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌、金黄色葡萄球菌 病毒 病毒 呼吸道合胞病毒、副流感杆菌1，2，3、流感病毒、腺病毒 巨细胞病毒、人类偏肺病毒 ?4个月～5岁 ? ? ? 细菌 细菌 肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 卡它拉莫菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌 病毒 病毒 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒 水痘带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒（警惕SARS病毒）、 ?5岁～青少年 细菌 细菌 ? 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌 ? ? 病毒 ? ? 鼻病毒、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒) 【常用药物的分类与特点】 ? 常用药物与分类在成人部分已有详细介绍，这里重点介绍儿科的用法和用量。 1、抗菌药物 表27-3 CAP常用抗微生物药物的剂量和用法 抗微生物药物?? ??剂量 mg/（kg.次） 最大剂量 （g/次）? 给要间隔和途径 青霉素类 青霉素G?（penicillin G）? 常用剂量2.5万～5万U/（kg.次）??? 大剂量5万～10万U/（kg.次）??? q6h肌肉注射或静脉滴注 ?青霉素V （penicillinV） 8～12 q6～8h口服 氨苄西林（ampicillin） 常用剂量15～25?? 大剂量 50～75 2? q6～8hPo或im或静脉滴注 阿莫西林（amoxicillin） 常用剂量10～15 大剂量25～30 2 q6～8h口服 羧苄西林（carbenicillin） 25～50? 2? q6h肌肉注射或静脉滴注 美洛西林（mezlocillin）? 75? ?3? q6～8h肌肉注射或静脉滴注 哌拉西林（piperacillin）? 25～50? 2? q6～8h肌肉注射或静脉滴注 苯唑西林（oxacillin） 25～50 2? q6～8h静脉滴注 氯唑西林（cloxacillin）? 12.5～25? 2 q6～8h静脉滴注 氨苄西林+舒巴坦? （ampicillin/sulbactam） ?2：1注射剂 （25/12.5）～（75/37.5） （1/0.5） q6～8h静脉滴注 阿莫西林+克拉维酸 （amoxicillin/clavulanic acid） 5：1注射剂 （25/5） （ 1/0.2） q6～8h静脉滴注