（优质医学）一例心梗病例讨论.ppt

谢谢！ * 1例急性心梗合并心源性休克患者的护理 心内科 * 现病史： 患者因“胸痛5小时”，于10:30晚21:00无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨后闷痛不适，伴气急。于10-31 02:05至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联Q波、广泛性ST段压低，肌钙蛋白I阳性1.04ng/ml，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”经急诊绿色通道至DSA室行急诊冠脉造影术。 药物治疗：调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡等药物治疗 既往史：有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。否认家族史，否认手术史。 不良嗜好：有吸烟史30余年，约10支/天。 过敏史：无 一般资料： 2304苏某,男 ,57岁, 昆山人,医保 * 10-31 2：21 * 10月31日03:46 03:46患者因“胸闷一周、胸痛五小时”急诊入院，由急诊送入DSA室行CAG+PCI(必要时)术，患者仍有胸痛，疼痛评分5分。心电监护示窦性心律不齐 术中心电图 * 术中见：左主干短小，尾部狭窄约30%，前降支分出D1后闭塞，D1开口处狭窄90％，回旋支分出钝缘支后次全闭塞，可见回旋支-钝缘支自身桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班10ml，右冠近开口处狭窄80%，中段起次全闭塞，可见右冠-前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医院医师会诊。 前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压下降至70/40mmHg，Hr降支48bpm，并一度出现III°房室传导阻滞及室速，立即予替罗非班10ml冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺素1mg静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次尝试支架不能到位，复查造影，示：前降支前向血流TIMI 3-级，患者血压105/60mmHg左右，Hr78bpm，房颤，生命体征平稳，与患者家属沟通后结束手术。 术中情况 * 10月31日6:24 术毕安置CCU病房，被迫端坐位，呼吸促，26次/分，四肢冷，末梢循环差。监护示房颤120次/分，BP80/58mmHg。予无创呼吸机使用，S/T模式,调IPAP14 cmH2O,EPAP4cmH2O。带回欣维宁组以6ml/h泵入，血压低，予NS250ml+多巴胺200mg以8ml/h（1.64ug.Kg.min）泵入，予保留导尿。07:44转为窦律。 10月31日6:50 可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖，替罗非班调至4ml/h泵入，多巴胺组8ml/h泵入，新活素4ml/h泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约20g。 10月31日08:30 6:24术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予LAD行血栓抽吸及PTCA术。术中用欧乃派克造影剂240ml，欣维宁组补液予带回，护送患者入住CCU病房。 术后情况 * 10月31日20:00 21:45BP94/60，胸闷不适，脉氧78%，予无创呼吸机辅助通气，调节氧流量，抬高床头。（中间有一段时间进食予鼻导管吸氧） 22:15 体温38.7，予冰袋物理降温 23:40脉氧96% 10月31日21:45 02：00体温38.1 12:26体温38.8予消炎痛栓1/3肛塞。13:30体温38.1 钾:3.50 mmol/L，予氯化钾3g口服。 11月01日02:00 欣维宁组结束，血压81/46，调多巴胺组以15ml/h泵入 。 10月31日10:31 恶心、呕吐一次，为淡红色胃内容物，量约80g。留取标本隐血（+）。床旁备负压吸引。血钾3.7mmol/l，予补钾治疗 。 * 11月03日 11月 11-03予停用多巴胺组补液 11月02日17:50 17:50体温38.8予消炎痛栓1/3肛塞,20：00体温37.9 11-06餐后血糖20.0mmol/l，饮食指导，内分科会诊。 会诊给予诺和锐和来得时长期皮下注射，患者拒绝。 11-08糖化血红蛋白7