（优质医学）总量控制下的病种分值结算管理.ppt

3、审核住院指征 正确掌握住院指征，既是降低参保患者经济负担、确保医保基金合理支付的需要，也是医务人员业务能力、职业道德和个人思想品质的重要体现。虽然医疗卫生部门没有制定统一的出入院标准，但是医生在诊治过程中对于疾病的预后转归是有一个比较准确的判断的，否则无法正常行使医生的职责。具体的住院标准常规有以下几点： ①经门诊不能明确诊断，需进一步系统的检查而确诊者。 ②经门诊治疗，效果不理想，需采取进一步治疗措施者。 ③病情较复杂或病情较重，必须在医院进行病情观察者。 ④疾病伴有较重的并发症，不适合继续门诊治疗者。 * * 从以上可以看出，任何疾病的住院标准都是以实际病情为依据的，但是在目前医疗卫生体制及医院绩效考核机制下，医院和医生的趋利化，导致住院指征主要是以经济利益为标准的。我们在审核过程中遇到的情况主要有以下几种： （1）将门诊有条件诊治的疾病收入住院，例如以理疗、推拿、牵引等为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出症及关节炎等；以门诊手术为主要治疗方法的腱鞘囊肿、脂肪瘤及小型清创缝合等等； ? （2）将进行预防性治疗的疾病收入住院，如以高血压、糖尿病为代表的慢性病在血压、血糖平稳无并发症的情况下，只是进行活血化瘀等预防性治疗的。 * * （3）将处于平稳期的慢性病患者收入住院，如第一诊断冠心病，但病案中没有心电图检查报告，医院解释是因为病人拒绝检查或医生认为不需要检查。心电图不仅是诊断冠心病的重要依据，也是观察病情轻重及预后的主要方法，冠心病住院不做心电图只能说明患者病情平稳； ? （4）已经办理门特的病人多次收入住院，目前我国高血压、糖尿病及冠心病等慢性病在中老年人群的发病率高达60%以上，且逐渐呈年轻化趋势，为了预防伴发症，解决参保患者长期服药问题，医保政策已实行门诊特定项目管理。但是医生和参保病人均以个人账户及定额不够为由，多次降低住院标准套取医保统筹基金。 * * 4、审核费用明细，尽量减少不合理医疗 ? 医疗资源的不合理使用使医疗费用呈现虚高现象，二、三级医院医疗资源优越，各种大型检查比较齐全，各种治疗项目也比较多。医生们在过度的寻求自我保护和经济利益的驱动下，没有合理的使用这些优质的医疗资源，却是出现众多的无指征检查、重复检查、不必要治疗及不合理用药等过度医疗行为。 （1） 将特殊检查作为常规检查项目 住院特殊检查是指在常规检查异常的基础上，根据实际病情需要做出的进一步检查。如CT检查，是在全胸片或腹部彩超等检查有疑问的情况，做出的进一步检查，而现在特别是二级医院医生不仅将CT和核磁共振作为常规检查，而且还多次多部位反复检查。个别定点医院将胸部CT代替全胸片作为常规检查等等。其实将 CT及核磁共振作为住院常规检查实在是没有实际的临床意义，仅仅是为了经济利益。 * * 住院常规检查项目 血、尿、便三大常规 肝、肾功能 血糖、血脂 心电图 全胸片 彩超（肝、胆、脾、胰） * * （2） 已明确诊断的情况下再次重复检查 例如患者因“左侧肢体乏力两天”而就诊，门诊或者外院做头颅CT已明确诊断“脑梗塞”，住院是为了进一步治疗，但是一入院医生又开出头颅核磁共振检查；再如诊治简单的骨折，摄X片检查就很已经清楚了，但是有些医生让患者又做CT，又做核磁共振。 （3）不合理用药的情况突出 特别是中成药和抗生素滥用较多，如某医院不管是内科还是外科，也不管年龄大小，什么病人都静滴丹参川芎嗪注射液等活血化瘀药；心脑血管疾病都是三种甚至以上中成药联合静滴，用的较多的是血塞通、丹红及葛根素等。抗生素使用较前有所规范，但是仍然存在滥用问题。 * * （4） 费用明细与医嘱不相符 根据定点协议规定费用明细清单、住院医嘱、检查治疗单和病程记录要“四吻合”，如费用明细中有针灸、推拿及理疗等治疗费用，调阅病案发现没有相关医嘱或者是项目、次数不相符；再如“血塞通注射液”在费用明细中数量为40支，而根据医嘱计算只静滴了28支。医保审核过程中发现不吻合的费用一律予以扣除，并予以处罚。 * * 5、防范分解住院 分解住院是严重违反医疗