张仲景辨治胸痹探讨.doc

张仲景辨治胸痹探讨 胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而 引起心脉痹阻不通，以膻中或左胸部发作性憋闷、 为主要 表现的一种病证。伴随着社会的发展，由于生活方式和饮食结构的改变，发病率逐年提高，尤其是对于中老年人，具有 更大的威胁性。疼痛 一般认为，胸痹心汉痛相当于现代医学的 心绞痛。也有不少人认为凡涉及到相关症状的胸部疾病都可参考治疗，这些在临床上灵活运用，均能获效。近年来，对冠心病心绞痛的中医药报导、研究颇多，张仲景的《 论》和《金匮要略》理法方药在临床中应发挥更大的作用，我结合自己的临床实践，主要从治法方面进行探讨。冠 心病伤寒 1、通阳散结，豁痰下气法：代表方为栝蒌薤白 白洒汤，《金匮要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》 第三条“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧 数，栝蒌薤白白洒汤主之。”此乃阴乘阳位，与“阳微阴弦”意义相同，由此而产生的“胸背痛，短气”为胸痹之辨证关键，痰饮上乘，肺失肃降，故见喘息咳唾；气机不通，心脉为阴 邪痹阻，而见心痛； 寸脉沉而迟， 关上小紧数， 是胸阳不振，中焦痰聚之象，由此，仲师设栝蒌薤白白洒汤，以栝蒌开胸 中痰结，薤白辛温通阳，豁痰下气，白酒以助药势。可以加桂枝温阳化气通脉，加干姜，细辛温阳化饮，散寒止痛。本 方是仲景用以胸痹主方之一，切合病机，缓解胸痹诸症或全 愈。 2、辛温通阳，逐饮降逆法：代表方为栝蒌薤白半 夏汤。《金匮要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》 第四条“胸痹不得卧，心痛彻背者， 栝蒌薤白半夏汤主之”， 本证由第三条之主证发展而来，喘息咳唾而不得卧，心痛而至于背，痰涎壅 塞更甚，故以栝蒌薤白白洒汤加半夏以逐饮降逆。临证可加苓桂术甘汤。若血瘀之象著者，加丹参，红花，川芎等活血化瘀之品。《金匮心典》亦云“胸痹不得卧，是肺气上而不下 也，心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚也。” 3、 通阳开结，泻满降逆法：代表方为枳实薤白桂枝汤。 《金匮 要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》第五条“胸痹，心中痞气， 气结在胸， 胸满，心下逆抢心， 枳实薤白桂枝汤主之”由证候 可知，病势已由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而且胁下之 气又逆而上冲，形成胸胃合并之证，枳实薤白桂枝汤以枳实泻胸中之气滞，桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，通阳兼而降逆，降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结，厚朴泻胁下之气滞，栝蒌，薤白化痰通阳，行气止痛。五味药合用，宣上焦之阳，导中焦之滞，化下焦之阴，令三焦气机通畅，气行结散阳通，诸证自愈。即 《心典》之“去邪之实，即以安正”之法。现代药理研究证明，栝蒌有扩张冠状动脉，改善冠心病患者心电图及症状的作用，枳实提取物有强心，增加心输出量的作用，桂枝能增加冠状 动脉的血流量，厚朴有抑制血小板凝集和 ATP 释放的作用，且具有平滑肌松弛作用。 4、建中益气，温中助阳法：代 表方为人参汤。 《金匮要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》第五 条“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，心下逆抢心，枳实薤 白桂枝汤主之，人参汤亦主之。 ”胸痹本为阳气虚，阴寒盛的 虚实夹杂之证，对于偏于虚者，当从缓以治其本，人参汤以 人参，白术，炙甘草补益中气，干姜温中助阳，诸药合用， 则心阳振奋，阴寒自消，故〈 〈心典〉〉有云“养阳之虚，即以逐邪。” 5、宣肺化饮、散寒行水法：代表方为茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤。 《金匮要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》第六条“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之” 本法用于气滞饮停，痹阻胸中，或中焦气机失调，升降不利，浊阴 痹阻所致的胸痹，方用杏仁宣利肺气，茯苓化痰逐饮，甘草和中，三药同用，使饮去气顺，则短气，气塞自愈，若气滞偏盛，兼见水饮，致胃气不降，则用橘皮理气和胃，宣通气机，枳实下气消痰，生姜化饮和胃降逆，诸药合用，使气行 饮除，诸证自消。 6、温里散寒，除湿宣痹法：代表方为薏苡附子散。《金匮要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》第七条“胸痹缓急者，薏苡附子散主之” 此属阴寒痰湿壅滞，胸阳痹塞而致胸痛彻背， 时缓时急，肢冷脉伏者， 可用薏苡附子散，此方不仅止痛效捷且有升压的作用。临床应用之中，附子务 必久煎，以防中毒。 7、温化水饮，开结散气法：代表方 为桂枝生姜枳实汤。 《金匮要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》第八条“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”心下有痰饮寒邪，则见胃脘部痞闷不舒，胃气闭塞，不得下行而上逆，心下寒饮随之，则有气逆抢心之临床表现，由此可知病机为痰饮气逆，以桂枝，生姜散寒通阳，温化水饮，枳实宽中下气，以增强桂枝平冲之效，诸药相伍，饮去逆止，心中 痞及悬痛可除。 8、温阳散寒，峻逐阴邪法：代表方为乌头赤石脂丸。《金匮要略 *胸痹心痛短气病脉证并治》第九条“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，本证为阴寒痼结，寒