护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求.pdfVIP

护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求 一、 体温单 是用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。 体温单的内容及记录要求： 1. 体温单的40-42度横线之间的相应栏，用于记录病人入院、转院、 转科、手术、分娩、死亡等。入院、转科、分娩、死亡必须精确到分， 转入病人体温单上不选择 “转科”，选择“其他”，自行输入转入几时 几分。 2.出院：医嘱开 “出院”，体温单上选择 “出院”即可，医嘱开 “自 动出院”，体温单上选择 “自动出院”，不需注明时间。 3. 手术：在手术当天选择“手术”，次日开始，电脑自动记录为术后， 第1天，连续记录至术后10天止。手术后10 日内行第二次手术，则 在第二次手术当天选择 “手术”，则以分数形式表示：将前一次手术 后天数作为分母，后一次手术后天数为分子，记录至最后一次手术后 10 日止。若在第一次手术后10 日行第二次手术，则记录为1/2、2/2、 3/2，依次类推。 4. 体温≥38.5℃，特护单上需体现降温措施，体温单上画出降温体 温。如采用降温措施30min后测得的体温，以红圈表示，并以红虚线 与降温前的温度在同一纵格内相连。 5. 脉搏呼吸：窦性心律选择脉搏，电脑自动以实心红点记录，若是 房颤心律，选择心率，电脑自动以红圈加点表示。呼吸次数以阿拉伯 数字填写在相应时间栏内，上下交替。 6.底栏记录血压、体重 （ICU卧床）、入量、出量、尿量、大便次数。 （1）体重、血压：入院、每周记录一次。目前ICU患者体重选择卧 床。 （2）大便：次数一天记录一次，有灌肠以E分之几表示，如灌肠后 排便1次，记录为1/E；1-2/E表示灌肠前有1次大便，灌后又有2 次大便。大便失禁或人工肛门或留置肛管用“※”表示。三天及以上 未解大便特护单上需体现措施，体温图上正确记录。 （3）出入量：新入院及手术后病人出入量选择 “入院几h”或 “术 后几h”记录。 （4）引流管添加：名称需规范，如腹腔引流管（mL）、胸腔引流管（mL） 等 （注意m小写，L是大写），具体引流量只需记录数字，不用记录 单位、拔管、停止，无液体引出时记录0。 二、 特护单 ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的 患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专 科的护理特点书写，内容包括姓名、性别、年龄、住院号、页码、记录日 期和时间、生命体征等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。 1.眉栏：黑色水笔记录年/月/日、床号、姓名、年龄、性别、住院号、诊 断、页码。诊断需与医生病程记录中的诊断相一致，同时有多个诊断时写 1.2.3. （如1.高血压2.肺部感染3.呼吸衰竭） 2.T、P、R、BP、ABP、SPO、CVP以阿拉伯数字实时记录在相对应的空格内。 2 ABP监测的患者每班至少记录一次与ABP同一时间的无创血压；若无创血压 是下肢的应注明“下肢 ”。 3.意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。若患者使用药物镇 静无法判断意识状态，在意识状态栏填写“药物镇静”，同时填写镇痛镇静 评分，采用RASS评分。 4.瞳孔：瞳孔对光反应若出现左右不一致时，以斜杠分隔记录(R/L2.5/3mm, 光反应+/SL) 5.机械通气：记录呼吸的设定参数及实际数据。呼吸机的模式IPPV、SIMV、 CPAP、BIPAB等，频率，氧浓度，触发值、吸气时间、吸呼比等，每班接班 后及呼吸机参数调整后需及时记录呼吸机设置的潮气量、呼吸频率等，以 斜杠分隔记录，如潮气量400/385,频率15/12，前面的为设置参数，后面的 为实际数据。 6.经鼻插管 （ETT）、气管切开 （T）、气管插管 （ORAL）记录：型号/方式/ 深度 （气管插管距门齿距离）/气囊压力/天数。 7.入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、微泵注射用药量；饮食包括 胃肠营养、进食、口服药和饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进 行阶段性入量总结。 8.出量：指患者的排泄 （大便、小便）量，呕吐量、咯血量、胃肠减压量、 穿刺液及各种引流液、渗出液、超滤液等，液体以ml为单位记录，还需记 录引流液的颜色、形状和量，渗液。 （1）引流管 ①胸腔闭式引流：每班评估记录引流管的名称、置管深度、通畅与否、引 流液的颜色、性状、有无水柱波动及气泡溢出、穿刺点周围有无皮下气肿， 若有则记录皮下气肿的范围 （如上至左锁骨下，下至左侧第5肋，左至腋前 线，右至左锁骨中线），每班观察记录皮下气肿的范围有无扩大或消散，