教学查房面神经炎.docxVIP

神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室 病区：神经内科 查房时间：7.20 主查人：汪进丁 职称：副主任医师 查房题目：脑神经炎 学时：2 记录： 参加人员: 缺席人员： 查房目的：面神经炎诊断及治疗 |查房重点：面神经炎诊断及治疗 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 实习医师汇报病史记录： 病例介绍： 患者，男，56岁，司机，因“突发口角歪斜1天”于2016年7月18日入院； 患者自诉缘于2016年7月18日突然出现口角向右歪斜，左侧额纹减少，眼睑闭合 欠佳，无耳鸣，无听力下降，无味觉改变，无头昏头痛，无恶心呕吐，无意识障碍， 无偏瘫，无复视，无头晕、走路不稳等症状。无胸闷心慌，无胸痛及呼吸困难。为求 治疗遂来我院，门诊拟“面神经炎”收入我科住院。患者自发病以来精神可，食纳可， 大小便正常，体重无明显改变。 既往体健。否认高血压、糖尿病病史； 查体：体温：36.5 °C，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg神 志清楚，言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm 对光反射存在，眼球运动正常，无眼震，无复视，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅， 味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌居中，颈无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及明显 干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧 0.5cm，未触及 震颤，心界不大，心率 84次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及病理性杂 音。腹平坦，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区有明显叩击痛，移 动性浊音阴性。四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，腱反射（++），病理反射未引出， 跟膝胫试验（-），指鼻试验阴性，左侧颜面部痛触觉稍减退。 入院诊断：面神经炎 主治教学查房医师查房内容： （1）查问补充病史、重点体检： 患者，中年男性，因“突发口角歪斜 1天”入院。 起病急、病程短，无耳后疼痛、泡疹等； 追问补充病史，昨日开车并在车内开空调 1天，发病有诱因。 查体：生命体征平稳。神志清楚，言语清晰。左侧额纹变浅，左眼闭合欠佳，双 侧瞳孔正常，示齿口角右斜，左侧鼻唇沟变浅，味觉无明显改变，咽反射存在，伸舌 居中，颈无抵抗。蹙眉、皱眉、闭眼，鼓鳃、露齿、吹口哨等动作左侧不能。 辅检：CT示未见明显异常。血生化：葡萄糖：7.53 mmol/L、甘油三脂299 mmol/L、 总胆固醇:5.29 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.73 mmol/L ;凝血及血常规未见明显 异常。糖化血红蛋白7.8%, 2小时餐后葡萄糖:14.75 mmol/L；瞬目反射：左侧面神经 周围性损害。 6 ?诊断增加：糖尿病、高脂血症 提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题的记录： 一、 面神经炎的临床表现 多表现为病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂。 在微笑或露齿动作时，口角下坠及面部歪斜更为明显。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、 鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残 渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑外翻，使泪 液不能按正常引流而外溢。 面神经炎引起的面瘫绝大多数为一侧性，且右侧多见，多数患者往往于清晨洗脸、漱 口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。部分患者可有舌前 2/3味觉障碍，听觉 过敏等。 外伤引起的周围性面神经炎可分为早发性 (损伤后立即出现面瘫)和迟发性(伤后5? 7天出现面瘫)两种。依据伤后面瘫发生的迟早、程度，电兴奋和肌电图检查，可评估 面神经损伤的程度以判断预后。 二、 检查 静止检查 茎乳突？检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。 额部？检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。 眼？检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是 否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。 （4） 耳？检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降或过敏。 （5） 面颊？检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。 面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。 （6） 口？检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。 （7） 舌？检查味觉是否受累。 运动检查 （1） 抬眉运动？检查额枕肌运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅， 眉目外侧明显下垂。 （2） 皱眉？检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。 （3） 闭眼？闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。 （4） 耸鼻？观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。 （5） 示齿？