脑室腹腔分流术同意书.docVIP

宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 脑 室 腹 腔 分 流 手 术 知 情 同 意 书 姓名  性别  年龄  病区  床号  住院号 病情介绍和治疗建议： 患 者 拟 诊 断 为  _______________________  ， 需 要 在  ________  麻 醉 下 进 行 ___________________________________ 手术。 手术目的： ① 进一步明确诊断  ② 清除病灶 ③ 缓 解 症 状  ④ 其 他 ________________________________ 预期效果： ① 疾病诊断进一步明确  ② 疾病进展获得控制  / 部分控制  / 未控 制 ③ 症 状 完 全 缓 解  /  部 分 缓 解  /  未 缓 解  ④ 其 他 ___________________________ 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特 异性、 病情的差异及年龄等因素， 绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。 又由于已知 和无法预见的原因， 本手术有可能会发生失败、 并发症、 损伤邻近器官或某些难以防范和处 理的意外情况。 即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下， 手术仍有 可能发生如下医疗风险： 1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险。 2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并 有损伤、切除邻近脏器或组织的可能， 手术中发现病变不能切除， 则行姑息手术或仅作探查。3．术后可能发生切口感染、化脓，瘘或窦道形成，切口不愈合，组织或器官粘连，术后再 出血或再次手术的可能以及心、 肝、肺、胃、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。 任何所用药物都可能产生副作用，包括皮疹、发热、严重的过敏性休克，甚至危及生命。 术中及术后可能发生的风险： 颅内出血，包括脑室内出血、脑内出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿等，不排除二次手 术可能。脑室端位置不良或移位、连接部移位松动、变形扭曲，需要调整甚至再次手术； 。 消化道症状：可能出现腹胀、腹痛、食欲下降或恶心呕吐等症状。 感染：腹腔分流装置对人体来说是异物，发生感染几率大，发生感染可引起颅内感染如脑室炎、脑膜炎，也可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿；局部皮下感染可引起蜂窝组织炎或皮下脓肿，发生感染后需要拔除分流管。 术前检查虽无手术禁忌症，但手术中因患者病情的原因，中途终止手术可能。 分流管障碍：发生阀门阻塞，患者脑脊液蛋白含量较高，更易发生。脑室端分流管开口被脉络丛堵塞、腹腔端开口被大网膜或其他组织包裹及形成假性囊肿，腹腔管扭曲，均可使分流失败，上述情况必要时再次手术。 分流管腹腔端脱出，如脱出腹腔，或脱出皮外或直肠。 腹腔脏器损伤：如胸腹腔脏器穿孔、 术后现有基础病突然加重或出现心、 肺、肝、肾等重要器官功能衰竭及肺炎、 血栓而危及生命。 术后切口延迟愈合、不愈合、局部积液，造成住院时间延长、费用增加；可能出现切口或颅内感染，致残、致死。 过度分流，致硬膜下积液，或出血；低颅压不缓解，则必要时夹闭分流。 原有病情疾病基础存在，无法去除基础疾病，手术后部分病人症状改善不明显或不改善，甚至加重。继发癫痫，发热，下丘脑反应，偏瘫，肌张力改变等神经系统症状加重可能，部分病人可因并发症危及生命。 10）术中因病情需要使用植入材料，术后植入材料可能出现组织不相容性并因此导致相关轻重不同的后果，严重者甚至再次手术。 7.因患者有基础疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 8.术后如果患者或家属不配合治疗，将会影响手术效果。 9．治疗过程中部分药品及材料可能超出报销范围，需全部或部分自付。 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险， 但由于现有医疗水平所 限，仍有可能出现不能预见、 不能避免并不能克服的其他情况。 一旦发生上述情况则有可能 导致患者不同程度的人身损害的不良后果。 患者知情选择： 1.医务人员已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术中及手术后可能发生的并发症和 风险、 可能存在的其他治疗方法， 并且解答了我关于此次手术的相关问题， 我同意已拟定的 手术方案。 2.我同意在操作中医务人员可以根据患者病情对预定的手术方式做出调整。 3.我理解此项手术需要多位医务人员共同进行。 4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5.我授权医务人员对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 自愿选择手术治疗 ，了解手术风险及危险性 ， 愿意承担一切后果。 患者 / 授权委托人