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证 明
晋煤宏圣高平台湾产业园项目部：
兹有我村（小区）居民 ，性别 ，身份证
号 ，手机 ，
现居住在 ，因工作需要
于 2020 年 月 日起需上班，2020 年 1 月 1 日以来 （ 是或否）
与湖北武汉人员接触，近 15 天的行动轨迹：
。
身体状况 （健康或良好）， （是或否）有发烧咳嗽、胸闷
等不适症状，期间未离开过本居住地。
特此证明！
村委会（章）：
年 月 日
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