围手术期的临床营养治疗指南94395.pdf

第十七节 围手术期的临床营养诊疗常规 外科手术作为一种有创治疗， 可导致机体出现内分泌及代谢改变， 这些改变虽然是机体 的保护性防御反应， 有利机体对创伤耐受， 但会导致体内营养素大量消耗。 临床上外科患者 普遍存在蛋白质 - 能量营养不良， 发生率约为 30%～ 50% 。Studley 等已注意到围手术期营养 不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。 围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能， 还会 增加感染、 多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。 大多数研 究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的 20 倍，尤其是中重度营养 不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。 （一）术前营养诊断与营养治疗原则 1. 术前营养诊断 外科患者多数存在程度不同的营养不良， 但有关营养不良的患病率， 各家报道差异甚大。 选择正确的营养状况评估方法， 不仅能诊断患者是否存在营养不良， 而 且能够评价营养治疗的效果。 目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有 2 种比较系统、全面的评价方法， 包括主观全面评估法（ SGA）和营养风险筛查法 (NRS) 。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入 变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为 A、B、C级， A 级 为良好， B 级为轻中度营养不良， C 级为重度营养不良。 NRS包括初筛和最终筛查两个部分， 前者结合人体测量 (BMI) 、疾病结局与营养治疗的关系、 近期体重变化和近期营养摄入变化； 后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定， NRS评分≥ 3 分作为存在营 养不良风险的标准。 2. 术前营养治疗指征 营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的 轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力， 减少或避免术后并发症和降低死亡率。 而证据表明， 营养状况良好者可以耐受一般手术创伤， 在 10 天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。 3. 术前营养治疗原则 （1）高能量高糖类 高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成 和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加 能量贮备， 以弥补术后因进食不足时的能量消耗。 摄入能量不宜过多， 以免致肥胖，对手术 和恢复产生不利影响。 （2 ）高蛋白质： 外科手术患者必需供给充足蛋白质， 供给 100～ 150g/d ，或按每天 1.5 ～ 精品文库 2g/kg 。应防止患者因食欲差，摄入量少， 蛋白质缺乏使血浆蛋白下降， 致营养不良性水肿， 对术后伤口愈合及病情恢复不利。 给予高蛋白膳食， 可纠正病程长致的蛋白质过度消耗， 减 少术后并发症。 （3）高维生素：维生素 C 可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈 合。维生素 K 主要参与凝血过程， 可减少术中及术后出血。 B 族维生素与糖类代谢关系密切， 缺乏时代谢障碍， 伤口愈合和失血耐受力均受到影响。 维