最新ARDS柏林的诊断标准解读资料.docxVIP

精品文档 表?1 ARDS?柏林的诊断标准 指标 数值 起病时间 胸部影像 学* 肺水肿原 因 从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时 间，≤7?d 双侧浸润影，不能用积液、大叶/肺不张或结节来完全解释 呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释；如无相关危 险因素，需行客观检查（如超声心动图）以排除静水压增高型肺水 肿 eq?\o\ac(△,轻度)?：PEEP?或?CPAP≥5?cm?H?O?时，200?mm?Hg＜PaO?/FiO?≤300?mm 2 2 2 氧合情况# Hg；中度：PEEP≥?5?cm?H?O?时，100?mm?Hg?＜PaO?/FiO?≤200?mm?Hg； 2 2 2 重度：PEEP≥5?cm?H?O?时，?PaO?/FiO?≤100?mm?Hg 2 2 2 注：*胸部影像学包括胸片或?CT；#如果海拔超过?1000?m，PaO?/FiO?值需用公式 2 2 校正，校正后?PaO?/FiO?=PaO?/FiO?×（当地大气压/760eq?\o\ac(△,）；)?轻度?ARDS?组，可用 2 2 2 2 无创通气时输送的持续气道正压；CPAP：持续气道正压；FiO?：吸入氧分数；PEEP： 2 呼气末正压；1?mm?Hg=0.133?kPa；1?cm?H?O=0.098?kPa 2 柏林定义沿用了?1994?年欧美?ARDS?专题研讨会（AECC）制订的诊断?ALI/ARDS 的?4?项标准[7]，简单易记，方便临床应用。粗看起来，与?AECC?标准改变不大， 但仔细比较有以下不同。 1．对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符合诊断标准 时间≤7?d。Hudson?等[8]对?695?例危重病的调查发现，脓毒症（sepsis）和创伤 患者在?24?h?内发生?ARDS?的分别为?54%和?29%；在?ARDS?危险因素出现后的?5?d 内，90%以上患者发生?ARDS；到?7?d?时，所有患者均发生?ARDS。这有利于?ARDS 与间质性肺疾病的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明。 2．胸部影像学：AECC?标准只提?X?线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不 同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报道，即使有经验的专家， 胸片与临床诊断的符合率也只有?36%～71%[9]，经过培训可提高诊断符合率。柏林 定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊 断。附注中还提到“胸部影像学包括?CT”，胸部?CT?有许多特殊征象对?ARDS?的 诊断和鉴别诊断很有意义，对?ARDS?与严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助， 在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查。 3．肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别；废除以前肺 动脉楔压（PAOP）≤18?mm?Hg?的规定。因为常规应用?Swan-Ganz?导管测定?PAOP 并发症发生率高，临床上已很少应用。研究还显示即使测定?PAOP，在测定者之 间也差异较大。而且有?1/3～1/2?的?ARDS/ALI?患者的?PAOP＞18?mm?Hg，经常与 传送的气道压和液体复苏相关，较高的?PEEP?导致?PAOP?测定呈假性增高[10-11]。柏 林定义加上了“如有条件，需行超声心动图（?EC）等客观检查”的内容。EC?可 精品文档 精品文档 床旁进行，又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能（如射血分数）、有无 肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外，B?型钠尿肽（B-type natlriuoetic?peptide，BNP）或尿钠肽前体（pro-BNP）的显著增加有助于心衰 的诊断。中心静脉压（CVP）进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。?这 些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。 4．柏林定义最重要的特征是基于氧合情况（PaO?/FiO?），将?ARDS?分为轻度、 2 2 中度和重度（表?1）。这样分度的好处是：可更好地预测机械通气时间和?ARDS 病死率，并为选择治疗?ARDS?的某些新方法，如俯卧位、高频振荡通气（HFO）、 体外二氧化碳去除?（ECCO?R）、体外膜氧合（?ECMO）及神经肌肉阻滞剂的应用 2 等提供参考（图?1）[6，12-13]。柏林定义草案经过来自?4?个多中心、4188?例患者数 据的系统回顾，以及来自?3?个单中心含有生理学检测数据的?269?例患者数据的分 析，应用新标准的?ARDS?分度对上述病例进行系统分析发现，ARDS?病死率轻度为 27%，中度为?32%，重度为?45%，三者比较差异有统计学意义（P＜0.001）[5-6]。 经与?AECC?标准进行统计学分析发现，新标准对于预测?ARDS?病死率