卫生监督协管所有表格模板格汇总.docxVIP

信 息 登 记 表 医疗机构名称: 法人代表： 主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质: 详细地址: 单位联系电话: 负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目: 医疗机构执业许可证有效期：年月日至年月日 实验室备案有效期：年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数: 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码: 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置口; 医疗废物暂存点有□、无□;医疗废物处置记录有□、无□; 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供