（优质医学）冠心病护理要点.ppt

5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍80mmHg，并有休克表现可诊断为休克 休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因 ①主要是心源性，为心肌广泛（40%）坏死，心排血量急剧下降 ②神经反射引起周围血管扩张属次要 ③严重心律失常、血容量不足等 * 6、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现 主要是急性左心衰 为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降 * 心梗并发症 1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50% 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰 2、心脏破裂：少见，常在一周内出现 ，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死 3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5～20% 4、栓塞：发生率1～6%，见于起病后1～2周 5、心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著） * 心电图检查 STEMI： ①ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型） ②宽而深的Q波（坏死区波型） ③T波倒置（缺血区波型） NSTEMI： ①先是ST段普遍压低≥0.1mV（除aVR，有时V1导联外） ②继而T波倒置加深呈对称型；ST－T改变持续数日或数周 ③始终不出现Q波 ④部分无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置，持续1～6月 * 实验室检查 血清心肌酶： ①CK ：6h内增高，24h达高峰，持续3～4日 CK-MB： 4h内增高，16～24h达高峰，持续3～4日 ② 心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出 急性心肌梗死后3～4h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利 cTn-I：11～24小时达高峰，持续7～10天 cTn-T：24～48h达高峰，持续10～14天 ③肌红蛋白增高 ④血常规：WBC增高，（10-20）×109/L ， N↑ ，ESR ↑ ，持续1～3周 * 心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点 项目 心绞痛 急性心梗 疼 痛 1、部位 胸骨上、中段之后 相同，可在较低位置或上腹部 2、性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3、诱因 劳力、情激、受寒、饱餐等 不常有 4、时限 短，1-5min或15min以内 长，数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至发生休克 坏死 物质 吸收 表现 1、发热 无 常有 2、WBC↑、N↑ 无 常有 3、ESR增快 无 常有 4、血清心肌酶增高 无 常有 心电图变化 无变化或暂时性ST－T变化 有特征性和动态性变化 * 【治疗要点】 强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理 院前急救 缩小梗死面积，保护缺血心肌 （主要依靠药物） 溶栓治疗 介入治疗（划时代的里程碑） * （一）解除疼痛 1、吗啡3-10mg静脉注射，根据病情酌情重复使用； 关注有无呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。 2、持续硝酸甘油静脉泵入，密切监测心率、BP等生命体征变化。 （二）再灌注心肌 起病3～6h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法： 原理