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六、诊断 凡急性起病，尿检查有红细胞、蛋白和管 型，有或无高血压均可诊断为急性肾炎 + 急性链球菌感染后肾小球肾炎（ APSGN ） 链球菌感染的证据 ASO↑和 C 3 ↓ 泌尿系统疾病 中国医科大学第一临床学院儿科 罗 钢 肾小球疾病分类 临床分型 ? 原发性 肾小球肾炎 肾病综合征 孤立性血尿或蛋白尿 家族性肾炎 ? 继发性 继发于全身性疾病 紫癜性肾炎、狼疮性肾炎 ①急性肾炎 ②急进性肾炎 ③迁延性肾炎 ④慢性肾炎 ①单纯性 ②肾炎性 ①遗传性肾炎（ Alport 综合症） ②家族性复发性血尿 第一节 急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephritis (AGN) 概述 ? 急性肾小球肾炎（ Acute glomerulonephritis ）简 称急性肾炎，是儿科常见的感染后免疫反应性 肾小球疾病。 ? 主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、蛋白 尿和高血压 ? 尤其是溶血性链球菌感染之后，被称为： 急性链球菌感染后肾炎 acute post-streptococcal glomerulonephritis APSGN 一、病因 ? 细菌：最常见的是 A 组β - 溶血性链球菌的某些致肾炎病 株其他的葡萄球菌、肺炎链球菌等也可致病 ? 病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒 和埃柯病毒等 ? 其他：真菌、钩端螺旋体、立克次体等 二、病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 ? 光镜：肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细 胞增生，系膜基质增多，可见中性粒细胞浸 润，毛细血管变窄。 ? 免疫荧光：沿毛细血管袢和系膜区见到颗粒 状 C 3 和 IgG 沉积 ? 电镜：在基底膜上皮侧可见“驼峰样”沉积， 为本病特征性改变 三、发病机制 ? 细菌感染通过 抗原 - 抗体免疫反应引起 急性肾炎 ? 病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织 而致肾炎 致肾炎链球菌感染 免疫复合物形成 肾小球局部炎症反应 肾小球滤过膜受损 血尿、蛋白尿 肾小球毛细血管管 腔狭窄，甚至闭塞 肾小球血流量 ↓ 肾实质缺血 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 系统激活 ↑ 肾小管重吸收钠 ↑ 肾小球滤过率 ↓ 水、钠排出 ↓ 少尿 肾功衰竭 血容量 ↑↑ 高血压 水肿 循环充血 高血压脑病 四、临床表现 ㈠前驱感染 在秋、冬季的呼吸道感染是 APSGN 主 要的前驱病。夏秋季则为皮肤感染，偶 见猩红热 前驱期：呼吸道感染 1~2 周 皮肤感染 2~3 周 ㈡典型表现 1 、水肿 眼睑水肿 下行性 非凹陷性 特 点 ㈡典型表现 2 、 血尿 30% ～ 50% 为 肉眼血尿 ㈡典型表现 3 、 高血压 30% ～ 70% 可有高血压 高血压标准： 学龄前儿童： 120/80mmHg 学龄儿童 ： 130/90mmHg 典型病例中其他表现 ? 蛋白尿：一般≤ 2+ ? 少尿：婴幼儿 200ml/m 2 学龄前 300ml/m 2 学龄儿 400ml/m 2 ? 无尿： 50ml/m 2 ㈢严重表现 1 、循环充血 2 、高血压脑病 3 、肾功能衰竭 多发生于起病 1 ～ 2 周内 ㈢严重表现 心脏：搏出量增加、心脏扩大、心率 增快，甚至出现奔马律 肺脏：呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、 肺底可及细小水泡音、粉红色泡沫痰 肝脏：肝肿大、肝区疼痛、肝颈回流征阳性 外周静脉压增高：颈静脉充盈或怒张 循 环 充 血 ㈢严重表现 脑组织血液灌注急剧增多而至脑水肿 剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐 一过性失明、惊厥、昏迷 高 血 压 脑 病 ㈢严重表现 尿量减少 短暂氮质血症、高钾血症、低钠血症、 代谢性酸中毒、尿毒症的症状 急 性 肾 功 能 不 全 ㈣不典型病例 ? 无症状病例：有尿改变而无临床症状 可有ASO↑、 C 3 ↓ ? 肾外症状：有水肿、高血压 而尿改变轻微或无改变 ? 肾病综合征：是肾炎，有肾病综合征表现 肾活检有助诊断 五、实验室检查 尿检查： 血尿 肉眼血尿 镜下血尿 3 个 /HP 蛋白尿 + ～ ++ 管型尿 链球菌感染的证据： ASO↑ C 3 补体下降 血常规、血沉、肾功能（ Bun 、 Cr ） 假如来了个这样的患儿 高举，男， 9 岁 主诉：眼睑水肿、尿色红 3 天 现病史： 3 天前发现晨起眼睑水肿，尿色发红，时觉下 腹不适和乏力，偶有头痛，曾去当地医院验尿有明显 血尿，未予治疗，为明确诊治来我院，病来精神尚 可，睡眠好，进食差，尿量不多约 350ml 左右。 既往史：半月前患过“感冒”已愈 查体： BP 160/110mmHg ，眼睑水肿······ 辅助检查：尿系列： RBC 满视野，畸形 90% ，蛋白 （ ++ ）； ESR56mmH 2 O ； ASO800iu/ml(400iu/ml) ； C 3 0.5g/L （ 0.88 ～