冠心病病案(分析).docxVIP

张女士， 66 岁，职业：家庭主妇，有时感头晕、眼花，记忆力下降。年初，干家务活 时突发胸部不适，伴有压榨感。疼痛持续 15 分钟，自行缓解。 近半年来， 数次感胸骨后疼痛， 多于劳累或饭后发作， 每次持续 3-5 分钟， 休息后缓解 。 在社区医院内科医生的要求下，到附近医院就诊。 查体：体重 80Kg，血压170/100mmHg，脉搏100次/分，律整。 吸烟史： 35 年，每天 1 盒。 既往史：近来停止服用治疗绝经症状的雌激素和孕激素。 家族史：母亲 60 岁时做了 5 支冠状动脉搭桥手术。 血液： 总胆固醇（ TC）： 260mg/dl 甘油三酯（ TG）： 180mg/dl HDL－ C： 35mg/dl LDL－C： 150mg/dl 血浆肌酐 1.5mg/dl 超声心动图： 左心室肥厚 。 眼底检查：小动脉中度硬化、狭窄，见动静脉交叉压迫征。 尿：蛋白（＋） 。 5 周后，干家务活时再发心前区疼痛，程度较上次严重， 向左肩、臂部放射 ，伴恶心、 呼吸困难，咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰。急诊入院。 查体：心率105次/分，血压130/80mmHg。口唇发绀， 颈静脉充盈。 心脏听诊： 心音弱，第四心音低 ，余未闻异常；肺部听诊：双肺底闻及湿罗音。 给予经鼻吸氧和舌下含服 硝酸甘油后，疼痛不见缓解 。 血液检查结果： 白细胞计数 16X109/L 。 系列肌酸激酶（CK）检查结果如下: 时间 总 CK CK-MB 入院时 91 6 入院 8 小时 1267 98 入院 16 小时 4380 387 1 小时后疼痛再发，静点 rTPA （重组组织型纤溶酶激活剂） 。90 分钟后，即在静点 rTPA 剩余10mg时，疼痛消失。rTPA输注结束后，静脉输注 肝素。住院治疗。 入院后 3 天解大便时，突然死亡。 问题: 患者所患什么病？为什么？ 高血压、高血压性固缩肾（P196）、冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、肺淤血心 源性水肿、 为什么患者有时感头晕、眼花，记忆力下降。 合并脑动脉硬化脑供血不足、高血压引起视网膜病变 患者尿蛋白（ +）可能的原因是什么？ 肾小球入球小 A粥样硬化---血流量减少--基膜损伤（基膜与内皮细胞、肾小囊上皮细胞构 成滤过膜） --滤过膜通透性增高 --肾小球滤液中蛋白大于肾小管重吸收能力 --蛋白质通过滤过 膜进入肾小球毛细血管 舌下含服硝酸甘油后，为什么疼痛不见缓解？ 硝酸甘油用于扩张血管增加血流量。疼痛不见缓解说明血管内血流中断，部分血管完全堵 塞，即血栓栓塞。 血液中断 --心肌细胞缺血坏死 --心肌梗死 患者为何咳粉红色泡沫样痰？ 心音弱，第四心音低提示心力衰竭，射血力不足心房收缩功能衰弱，尤其是左心房收缩能 力减弱 --左心房淤血 --肺循环回流受阻 --肺淤血。肺泡腔内就会出现淡红色的水肿液、 红细胞， 咳出即为粉红色泡沫样痰。 患者突然死亡的原因可能有哪些？ 冠状动脉性猝死。 解大便过度用力引发心室纤维性颤动，导致致死性心律失常。 脑出血。 腹内压力增高 --下部血管挤压 --流向脑部血液猛增 --脑血压升高 --血管破裂（脑部动脉硬化， 血管变脆） 心源性休克。 解大便时用力过度 --心脏功能急剧衰竭排血能力降低 --心输出量急剧减少 --有效循环血 量和微循环灌流减少 --休克从而死亡 大脑缺血。 解便时间过长蹲姿使大量血液集中在下部， 解便站立出现直立性低血压， 大脑 供血不足。 附壁血栓脱落阻塞血管引起栓塞。