执业助理医师病例分析.pdf

病例分析 1 ［病例摘要］男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。 无胸痛， 无痰中带血， 无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后， 体温仍高， 在 38 ℃到 40 ℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。 体检： T38.5 ℃,P100 次 / 分， R20 次/分， Bp120/80mmHg 。发育正常，营养中等，神 清，无皮疹， 浅表淋巴结不大， 头部器官大致正常， 咽无充血， 扁桃体不大， 颈静脉无怒张， 气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心 率 100 次/ 分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验： Hb130g/L,WBC11.7?109/L, 分叶 79% ，嗜酸 1% ，淋巴 20% ，plt210?109/L, 尿 常规 (-) ，便常规 (-) ［分析］ 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断 左侧肺炎 (肺炎球菌性可能性大 ) (二 )诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3. 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 (5 分) 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2. 急性肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查 (4 分 ) 1.X 线胸片 2. 痰培养 +药敏试验 四、治疗原则 (3 分) 1.抗感染：抗生素 2. 对症治疗 病例分析 2 ［病例摘要］男性， 4 个月，咳嗽 35 天，气喘 12 天。 患儿 35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效， 12 天前咳嗽加重， 伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近 2 天咳 喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便 4-5 次 / 日。有奶瓣，尿量尿色 可，体重增加 1kg ，平素有夜惊， 多汗史。 既往体健， 第 2 胎第 1 产，足月顺产， 母乳喂养， 未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体： T37.2 ℃,P186 次 / 分， R70 次/分， Bp80/50mmHg ，体重 8kg ，身长 63cm ，头 精品文库 围 40cm ，胸围 39cm ，前囱 2 ×2cm ，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位， 皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及， 头颅外形正常， 枕秃 (+) ，眼睑无浮肿， 巩膜无黄染， 咽充血， 口周发绀， 呼吸急促， 鼻扇 (+), 三凹征 (+), 胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率 1 86 次/分，律齐，腹平软，肝肋下 3cm ，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性 水肿，布氏征 (-) ，双巴氏征 (-) 化验：血常规： Hb91g/L,RBC ：4.23 ×1012/L,WBC11.0× 109/L, 分叶 65% ，淋巴 35% ， plt135 ×109/L 。尿粪常规正常 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 (8 分 ) (一 )诊断支气管肺炎：心力衰竭 (二 )诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等 ,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 2.