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医保支付方式介绍 1 一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、 DRGs 介绍 五、我国目前情况举例 2 一、国际实施收费的主要方式 ? 按服务项目收费 ? 按服务单元收费 ? 按人头收费 ? 按住院床日收费 ? 按单病例收费 ? 按疾病诊断相关分组定额（ DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费 3 按服务项 目付费 按服务项 目付费 按服务项目 付费 按服务项目 付费 按服务项 目付费 按病种付 费 按病种付费 按住院床日 付费 按病种付费 按住院床日 付费 其他 按人头 付费 按 DRGs 付费 按 DRGs 付 费 2008 费按人头 付费 4 ? 发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。 ? 限住院 ------ 德国 ? 限病种 5 二、我国的价格政策 1 、 政府定价 2 、 政府指导价 3 、 自主定价 6 我国价格政策的特点 1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动 --- 手术） 4. 动态管理欠缺 7 我国医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目 ? 《全国医疗服务价格项目规范》 ? 国家管项目 ? 地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费） 三、 DRGs 的支付方式 四、多种支付方式并存 8 现行及未来《规范》的体例框架比较 项目编 码 项目名 称 项目内 涵 除外内 容 计价单 位 说明 2001 版规范体例框架 2008 版规范体例框架 再版修订的原则及方法 项目 编码 项目 名称 项目 内涵 除外 内容 计价 单位 基本人 力消耗 及耗时 低值 器材 损耗 低值 耗材 计价 说明 风险 程度 赋值 技术 含量 赋值 9 三、支付方式改革的趋势与必然 10 1 、医疗费用的不断增长 2 、医疗技术的不断更新 3 、公立医院改革 4 、社会老龄化 5 、物价与医保之间关系 11 四、 DRGs 介绍 （一） DRG 国内外发展状况 DRG 是 Diagnosis Related Groups 的简称， 意思是建立在诊断相关组 (DRG) 基础上的 付费系统 12 1 、 DRG 起始于七十年代的美国 2 、 3M 公司在八十年代完善 3 、作为美国 HCFA （国家卫生财政管 理局 CMS 前身）医疗保险付款制 度的基础依据 13 4 、 DRG 主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组 5 、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个 DRG 分别指定价格 14 英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并 形 成 了 卫 生 保 健 资 源 分 组 （ Healthcare Resource Groups ， HRGs ），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价 15 欧洲国家： 或者自主开发了本国 DRG （荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国 DRG （瑞士 、意大利等） 16 亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区 17 （二） DRGs 在我国的研究和实施 ? 天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（ CC-DRG) ? 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在 澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG 分组系统。 18 ? 国内的 DRG 系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和 探索，缺少系统性和科学 性， 仅仅局限在分组层面 19 （三） DRG 优势 1 、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本 2 、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗 20 3 、促使医疗机构内部加强管理 4 、促进信息化建设 21 （四） DRGs 存在的问题 22 1 、分解住院和费用转移 ? 分解住院：增加医保和患者负担 ? 增加门诊服务：门诊费用上涨 ? 解决方法 ： ? 门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到 DRG 里 ? 分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付 23 2 、 医院就高收费 ? 将病人的诊断有意的向高的 DRG 组别转移 ★ 解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施 24 3 、减少服务，降低质量 医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足 ? 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制， 另外要有相应的临床路径对医疗行为加以 约束 25 4 、抑制新技术、新卫