延安市流动放射性同位素和射线装置作业备案表.docVIP

延安市流动放射性同位素和射线装置作业备案表 申请文号： 受理编号： 备案文号： 甲备 （委托方）单位名称（盖章）： 通信地址 邮编 辐射安全负责人 职务 联系电话 经办人 办公电话 移动电话 （受托方）单位名称： 委托作业事项 受托方联系人 职务 经理 联系电话 计划作业地点 延安地区 计划作业起止时间 自 年 月 日 至 年 月 日 计划作业具体内容 吸水剖面测试 使用放射源或射线装置 射线装置（型号、数量） 放射性同位素（种类、活度） 丙级非密封 Ba-131 附件材料清单（受托方） □ 辐射安全许可证正、副本复印件 □上一年度辐射安全与防护年度评估报告 □ 相关暂存、分装、运输等合同证明 □ 其他 备案意见 1、你单位依法承担辐射污染防治第一责任人的责任，对所委托辐射作业的环境安全负总体责任； 2、你单位应将辐射安全纳入管理工作计划，并设立专门监管机构，建立健全相关责任制度，采取有效措施防治辐射污染；在委托实施辐射作业前，应认真核查受托方的辐射安全相关手续； 3、你单位在委托工作期间，必须作好安全防护和事故应急工作；发现受托方违反相关法律法规的，要及时向当地环保部门报告。 委托方单位主管部门意见： □已审核 (盖章) 经办人： 日期： 市级环保主管部门意见： □已备案 (盖章) 经办人： 日期： 填表说明：1、委托方备案时携带本备案表5份和相关补充材料一份；本备案表地市级环保部门、委托单位、受委托单位各一份。 2、委托单位应当在委托作业前向地市级环境保护部门备案，并接受当地环境保护部门的监督管理；受托方一家一备案；未备案的不得委托作业。 3、本表格式与内容不得擅自更改，填写内容一栏容量不够的，可另附清单页，并加盖你单位公章。 4、受托方必须于次年1月31日前向环保部门递交上一年度安全评估报告，并附监测报告。