最新胎膜早破行阴道分娩诊断及治疗标准流程大纲纲要大纲.docxVIP

足月胎膜早破行阴道分娩 （ 2016 年版） 一、胎膜早破行阴道分娩标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胎膜早破 （足月） 行阴道分娩 （ICD-10 ：O42 Z37） （二）诊断依据。 根据《妇产科学》第八版（人民卫生出版社， 2013 年 3 月）； 2015 年《胎膜早破的诊断与处理指南》 （中华医学会） 主诉有阴道流液。 阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出或后穹窿较多积 液。 石蕊试纸测 pH值≥ 6.5 。 显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。 胎儿纤连蛋白（ fFN）测定。 胰岛素样因子结合蛋白 -1 （ IGFBP-1）检测。 羊膜腔感染检测。 羊膜镜检查。 9.B 超检查。 （三）治疗方案的选择。 根据《妇产科学》第八版（人民卫生出版社， 2013 年 3 月）； 2015 年《胎膜早破的诊断与处理指南》 （中华医学会） 10 观察临产征象。 引产。 剖宫产。 （四）标准住院日 4-5 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10 ：O42伴 Z37 胎膜早破（足月）疾病编码。 无阴道分娩禁忌症。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第 1 天。 必需的检查项目：（ 1）血常规、尿常规；（ 2）凝血功能； 3）宫颈的分泌物化验检查：一般细菌、衣原体、支原体和淋病奈瑟氏菌。检测 B 组链球菌（ GBS）； 4）胎心监护； 5） B 超； 6）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者） 。 2. 根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、 C 反 11 应蛋白，心电图等。 （七）胎膜早破的治疗原则。 足月（ ≥37 周）：发动分娩，一般通过引产。推荐针对 组链球菌的预防性治疗。 近足月（ 34 周-36+6 周）：处理同足月。 （八）药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》 2015 版）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择， 用药时间为阴道流液 12 小时后。 宫缩诱导药物：胎膜早破 2-18 小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。 （九）分娩方式的选择。 无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。 有剖宫产指征者行剖宫产。（十）产后住院恢复 1-3 天。 必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 产后用药：预防性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔 2004〕 285 号）执行。 （十一）出院标准。 一般状况良好。 无感染征象。 （十二）变异及原因分析。 12 本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。 实施本路径时，若产程中、引产中及治疗过程中出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、难产等） ，即退出路径。 有感染者退出路径。 4. 引产至阴道分娩结束时间不确定，跨度可为 1-3 天， 故标准住院天数存在变异 二、足月胎膜早破行阴道分娩临床表单 适用对象： 第一诊断为 胎膜早破（足月） （ ICD-10 ： O42 伴 Z37）拟 12-24 小时内临产患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 4-5 天 时间 住院第 1-2 天 住院第 3-4 天 产后第 3 天 （产后第 1-2 天） （出院日） 询问病史、查体、完成初步诊断 医师查房（体温、脉搏、 医师查房，确定子宫复旧 完善检查 血压、乳房、子宫收缩、 及会阴切口、哺乳等情况 完成病历书写 宫底高度、阴道出血量及 完成日常病程记录、上级 主 上级医师查房与分娩方式评估 性状、会阴等改变），确定 医师查房记录及出院记录 要 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、 有无感染 开出院医嘱 诊 签署相关医疗文书 完成日常病程记录和上级 通知产妇及家属，交待出 疗 观察临产征兆及产程进展 医师查房记录 院后注意事项 工 胎儿监护 作 破膜 2-12 小时未临产者引产 入院时破膜超过 24 小时未临产者立即 引产 接生 13 长期医嘱 : 产前常规护理 胎膜早破护理常规 一级护理 普食 重 抗生素治疗（必要时） 临时医嘱 : 点 血常规、尿常规、粪常规、白带联检 凝血功能 医 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） 宫颈分泌物检测：一般细菌、衣原体、 嘱 支原体、淋球菌、 GBS 胎心监护 彩超 心电图、肝肾功能、电解质、 C 反应蛋 白（必要时） 阴道检查、 骨盆内诊、 宫颈 Bishop 评分 观察产程， 产程胎心电子监护 （必要时） 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 主 测体温、脉搏 4 次 / 日 要 护 理 工 作 病情 □无□有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名  长期医嘱 : 长期医嘱