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山西医科大学教案 （理论课教学用） 单 位 :山西医科大学第二临床医学院 教 研 室 :诊断学教研室 任课教师姓 名 :张莉芸 课程名 称 :诊断学 授课时 间 :2009年3月9日 授课章节 诊断学第二篇第八章第一节第二节 第九章 授课对象 五年级本科生 授课时数 2学时*2 授课时间 2009年3月9日 授课地点 医大7教室 口院24教室 教学目的 让学生了解或掌握脊柱及四肢的检查方法 熟悉脊柱四肢检查方法常见的典型体征 了解这些体征和疾病的关系 重点难点 重点：神经反射的检查方法及病理反射的临床意义 难点：脊柱及四肢的位置与形态异常及运动障碍的检查方法 教学方法 多媒体、板书 教学仪器 多媒体、课件、黑板 授课提纲 一、 脊柱 （30分钟） 生理弯曲度 病理性变形（侧凸前后凸） 活动度 压痛与叩击痛 几种特殊试验四肢与关节 （30分钟） 位置与形态异常 运动障碍及检查方法 三、 神经系统检查 （30分钟） 颅神经 运动功能 感觉功能 神经反射 自主神经功能 选用教 材 诊断学（第六版），主编：陈文彬 潘祥林，人民卫生出版社 2004 年9月 参考教材 内科学（第六版）主编：叶任咼 陆再英 人民文学出版社 2004年2月 （理论教学用） 注解讲授内容 注解 第一节 脊柱^颈椎 7 个 ?胸椎12 个 ?腰椎 5 个 ?骶椎 5 个 ?尾椎 4 个一、脊柱-体表定位?枕骨结节向下，第 一个触及的是第二颈椎棘突。 ?第七颈椎棘突特别长，颈前屈时更为明显，又称隆椎。 ?两肩胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突， 棘突下缘约平 第三、四胸椎间隙。 重点讲解?两肩胛下角的连线，通过第七胸椎棘突，约平第八胸椎 椎体。 重点讲解 ?腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突，同第三 腰椎椎体水平。 ?双侧髂嵴最高点的连线，一般通过第四腰椎椎体下部或 第四、五椎体间隙。 ?双侧髂后上棘的连线，通过第五腰椎与第一骶椎棘突之 间。 二、脊柱检查-背面 *脊柱：是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧。 脊柱侧凸：C形、反C形、S形或反S形。 两肩是否等高。 双髂嵴上方是否水平。 脊柱侧凸： ?背肌 正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状 经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变 平而中央的棘突呈一条隆起。 应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛 精品文的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛。 ?自动运动 颈椎及腰椎的运动：脊柱主要运动，包括前屈后伸，左 姿势性侧凸：儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘脱出 症、如站立位有侧弯而在坐位或卧位消失时，可因两下肢 不等长所致。 器质性侧凸：佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩； 畸形等病变，改变体位不能使侧凸得到纠正。 ?背肌 正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状。 经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变 平而中央的棘突呈一条隆起。 应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛 的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛。 强调视诊的重要性?自动运动 强调视诊的重要性 颈椎及腰椎的运动：脊柱主要运动，包括前屈后伸，左 右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参 与运动。 胸椎活动度的检查 三、脊柱检查-侧面观察 ?脊柱四个生理性弯曲：颈段稍向前凸；胸段稍向后凸； 腰段前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。 ?脊柱后凸（kyphosis）（驼背、脊柱过度后弯）：—胸部 塌陷，腹部向前凸出，原因 ⑴ 小儿脊柱后凸多为佝偻病起。 ⑵ 儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起。 ⑶青少年胸段下部及腰段均匀后凸，多为发育期姿势不 良或患脊椎骨软 骨炎的后果。 重点讲解触诊的手法⑷ 成年人胸段成弧形（或弓形）后凸，见于强直性脊椎 炎。 重点讲解触诊的手法 ⑸ 老年人脊柱后凸，多发生在胸段上半部，为骨质退行 性变、胸椎椎体被压缩而成。 ⑹外伤性胸椎骨折后，可在任何年龄成为发生脊柱后凸 的原因。 ?脊柱前凸(lordosis)—脊柱过度向前弯曲，发生在腰椎 部分时，又称挺腰畸形，可见于妊娠等生理情况，也可因 大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的 髋关节屈曲畸形所致。 四、 脊柱检查-压痛和扣击痛 ?体位：患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛 部位。 ?方法：检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎 棘突，正常人脊椎无压痛。 重点讲解两种叩诊方法*病变： 重点讲解两种叩诊方法 脊柱两旁肌肉有压痛时，常为急性腰背肌劳损所致。 各种叩诊音的特征腰椎的横突上有腰肌的起止点。腰肌急慢性损伤时，常 在横突上有不同程度的压痛。第三腰椎横突较其他腰椎横 突长，所承受的腰肌拉力较大，如有损伤，局部可有压痛 并沿大腿向下肢放射。 各种叩诊音的特征 *叩击痛两种检查方法：