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社会支持评定量表
指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,
请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况写,谢谢您的合作。
1、 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
( 1)一个也没有
( 3) 3- 5 个
( 2) 1- 2 个
( 4) 6 个或
6 个以上
2、 近一年来您: (只选一项)
1)远离家人,且独居一室
2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
3)和同学、同事或朋友住在一起
4)和家人住在一起
3、 您和邻居:(只选一项)
1)相互之间从不关心,只是点头之交
2)遇到困难可能稍微关心
3)有些邻居很关心您
4)大多数邻居都很关心您
4、 您和同事:(只选一项)
1)相互之间从不关心,只是点头之交
2)遇到困难可能稍微关心
3)有些同事很关心您
4)大多数同事都很关心您
5、
从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√
”)
无
极少
一般
全力
支持
、夫妻(恋人)
B、父母
C、儿女
D、兄弟姐妹
E、其他成员(如
嫂子)
6、 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和
解决实际问题的帮助的来源有:
1) 无任何来源
2) 下列来源(可选 多项 )
A 、配偶(恋人) ; B、其他家人; C、朋友 D、亲戚;
E、同事; F、工作单位; G、党团工会等官方或半官方组织; H 、宗教、社会团体等非官方组织; I 、 其它(请列出)
7、 过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
1)无任何来源
2)下列来源(可选 多项 )
A 、配偶(恋人) ; B、其他家人; C、朋友 D、亲戚;
E、同事; F、工作单位; G、党团工会等官方或半官方组织;
H 、宗教、社会团体等非官方组织; I 、 其它(请列出)
8、 您遇到烦恼时的倾诉方式: (只选一项)
( 1)从不向任何人诉说
( 2)只向关系极为密切的 1- 2 个人诉说
3)如果朋友主动询问您会说出来
4)主动诉说自己的烦恼,以获得支持和理解
9、 您遇到烦恼时的求助方式: (只选一项)
1)只靠自己,不接受别人帮助
2)很少请求别人帮助
3)有时请求别人帮助
4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10、对于团体(如党组织、宗教组织、工会、
学生会等)组织活动,您: (只选一项)
( 1)从不参加 ( 2)偶尔参加
( 3)经常参加 ( 4)主动参加并积极活动
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